5. Grip op groei

De vraag naar zorg zal de komende tijd flink groeien. Op dit moment leidt het coronavirus tot extra zorguitgaven die we gelukkig samen opbrengen. Op de langere termijn worden we ouder, zijn steeds meer behandelingen mogelijk en zullen mensen vaker (meerdere) chronische ziekten hebben. Die verder groeiende vraag naar zorg heeft flinke impact op de manier waarop we onze zorg geregeld hebben. We zijn in Nederland immers solidair en betalen de zorguitgaven grotendeels collectief. Gezond betaalt voor ziek, jong voor oud en rijk voor arm. Maar we moeten oppassen dat we de grenzen van die solidariteit niet gaan opzoeken als de zorgvraag steeds verder stijgt. Deze uitdagingen vragen om keuzes hoe we als samenleving grip op de groei weten te houden. Zodat we geen voorschot nemen op de middelen van volgende generaties. In eerdere hoofdstukken zijn we al ingegaan op gewenste bewegingen die ook aan de betaalbaarheid van de zorg kunnen bijdragen, zoals passende woon-zorgvoorzieningen en een focus op gezondheid waardoor (zwaardere) zorg kan worden voorkomen. Toch moeten we erop voorbereid zijn dat er andere scherpe keuzes gemaakt moeten worden om de zorg betaalbaar te houden. Dat vraagt erom het basispakket kritisch tegen het licht te houden. Maar D66 ziet ook andere oplossingsrichtingen, door zorg eenvoudiger en dichterbij te organiseren of door op een verantwoorde manier om te gaan met geneesmiddelen, medische technologie en nieuwe behandelmethoden. Daarnaast moeten we niet alleen denken aan manieren waarop we de groei van de zorgvraag kunnen beperken, maar ook hoe we die kunnen faciliteren door voldoende arbeidskrachten te hebben in de zorg.

Bij het beperken van de zorguitgaven is het in de eerste plaats van belang dat we ons richten op zorg die (wetenschappelijk) bewezen niet-effectief is. De medische zorg in Nederland is goed georganiseerd. Toch zijn er nogal altijd voorbeelden te vinden van zorg die beter anders kan. Behandelingen waarvan we weten dat de patiënt er zelden bij gebaat is, terwijl er betere behandelmethoden voor handen zijn. Of zorg die zelfs geen enkele meerwaarde heeft voor de patiënt: onnodige zorg. Zoals kijkoperaties aan de knie bij mensen boven de 50 jaar. In 2016 kwam de federatie van universitaire medische centra al tot een ‘beter-niet-doen-lijst’ met maar liefst 1.366 verrichtingen waar men mee zou moeten stoppen. Toch is naar schatting nog altijd vijf tot tien procent van onze ziekenhuiszorg onnodig. Dat is onwenselijk. De patiënt ondergaat een behandeling ‒ soms zelfs een ingrijpende operatie ‒ die risico’s met zich brengt, zonder perspectief op verbetering. En het gaat ten koste van het door ons allen opgebrachte zorggeld, waarmee de gezondheid en kwaliteit van leven van anderen heel goed had kunnen worden verbeterd. D66 wil dat we de bewezen niet-effectieve zorg de komende jaren zoveel mogelijk uitbannen. Daarvoor moeten we in de eerste plaats stoppen met de onnodige zorg. En moeten we er in de tweede plaats naar toewerken dat er geen zorg meer wordt geleverd die voor de patiënt geen meerwaarde biedt ten opzichte van andere, effectievere behandelmethoden. De coronacrisis biedt daarbij een kans om te leren. Naast de vele uitgestelde noodzakelijke behandelingen die we zo goed en snel als mogelijk moeten inhalen, is dit ook het uitgelezen moment om te onderzoeken welke zorg de voorbije maanden niet is geleverd zonder dat dit tot problemen heeft geleid.

Bij ons streven om niet-effectieve zorg de komende jaren zoveel mogelijk uit te bannen, zien we drie belangrijke stappen. De eerste stap is dat zorgverleners zelf vaker gaan identificeren en evalueren welke behandelmethoden niet of niet langer (kosten)effectief zijn. Dit werkt het allerbeste omdat zij dag in dag uit met de zorg te maken hebben en weten wat er speelt. Een concrete maatregel om dit te stimuleren is dat we zorgprofessionals in hun opleiding de belangrijkste methoden leren om verschillende behandelingen goed empirisch te kunnen vergelijken. Om na evaluatie ook tot een brede implementatie over te kunnen gaan, is het essentieel dat ziekenhuizen vaker tot onderling vergelijkbare resultaten komen: zogeheten spiegelinformatie. Op basis daarvan kunnen zij meer best practices uitwisselen over zinnige zorg. Van de zorgverzekeraars, de vertegenwoordigers van de premiebetaler, verwachten wij dat ze een belangrijke stimulerende rol spelen. Vanuit de overheid willen we dit faciliteren door het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik door te zetten en op termijn uit te breiden naar andere sectoren zoals de ggz, huisartsenzorg en de langdurige zorg.

Als tweede stap willen we dat de verschillende medische beroepsverenigingen zorgen dat de richtlijnen en kwaliteitskaders explicieter en actueler worden. Nu duurt de herziening van richtlijnen vaak nog te lang, waardoor ze sterk verouderd zijn ten opzichte van de praktijk. Daarom moeten we meer investeren in hun actualiteit en de onderbouwing van de toegevoegde waarde van behandelmethoden. De doorzettingsmacht van het Zorginstituut dient hierbij als stok achter de deur. Zorg die niet langer voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk moet in een nieuwe richtlijn expliciet worden vermeld, zodat deze niet meer wordt vergoed. Daarnaast is er veel zorg die misschien niet vaak effectief is, maar soms wel de beste optie kan zijn voor de individuele patiënt. Deze zorg moeten we behouden en gericht inzetten, het overmatig gebruik moeten we aan banden leggen. Dit kan door in de toekomst in kwaliteitskaders en richtlijnen met vaste begrippen te verankeren in welk percentage van de gevallen een bepaalde behandeling (ruwweg) zin heeft. Aan de hand van data uit de praktijk en wetenschap kunnen we dit steeds beter onderbouwen. Door deze verankering in actuele richtlijnen, bieden we zorgverzekeraars handvatten om meer te sturen op effectieve zorg bij de zorginkoop vooraf en bij de vergoeding achteraf. Ook willen we dat zorgverzekeraars hiervoor toegang hebben tot de productcodes van ziekenhuizen, zodat ze duidelijker zien welke zorg ze precies vergoeden. Zo kan het tijdens de onderhandeling tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars meer dan nu gaan over kwaliteit, gepast gebruik en de implementatie van effectieve zorg.

Als derde en laatste stap wil D66 dat er vanuit het basispakket scherper kan worden gestuurd op effectieve zorg. Het Zorginstituut is hiervoor het aangewezen instituut. Dat kan de wetenschap en de praktijk verbinden door risicogerichte toetsing op effectiviteit van zorg, om zo tot een goed pakketbeheer te komen. We willen een impuls geven aan de capaciteitsinzet van het Zorginstituut, zodat het jaarlijks meer specifieke behandelingen kan toetsen op (kosten)effectiviteit ten opzichte van alternatieve behandelingen uit het basispakket. De minister dient zich aan de resultaten van deze impuls te committeren, en aan de adviezen van het Zorginstituut gepaste consequenties te verbinden.

D66 wil zorginnovaties de komende jaren extra stimuleren. Gelet op de steeds verder stijgende zorgbehoefte in combinatie met de tekorten op de arbeidsmarkt, is een versnelde ontwikkeling en implementatie van arbeidsbesparende innovaties de komende jaren namelijk essentieel. Innovatie kent verschillende varianten, elk met hun eigen voordelen. Zo zijn er innovaties die maken dat iemand langer thuis kan blijven zonder zorg van mensen, door bepaalde nieuwe hulpmiddelen. Bijvoorbeeld door een thuisconsult per app, of een wearable die iemands waarden monitort en kan versturen naar de arts. Dergelijke innovaties maken de zorg van de toekomst steeds virtueler en efficiënter. Tegelijk vragen ze wel van ons om een extra stapje te zetten voor mensen met minder digitale gezondheidsvaardigheden. Verder zijn er ook innovaties die een goede, veilige gegevensuitwisseling en registratie mogelijk maken. Bijvoorbeeld via een digitaal ID voor eHealth. Dit soort innovaties kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan de kwaliteit van zorg, juist in acute situaties. En tot slot komen er steeds meer innovaties die de zorg slimmer maken, waardoor met minder mensen dezelfde goede zorg kan worden verleend. Robotica, domotica en kunstmatige intelligentie zullen op dit vlak een belangrijke rol gaan spelen. Zo kan door kunstmatige intelligentie bijvoorbeeld nu al de leestijd van scans door radiologen aanzienlijk worden verkort. Voor al deze verschillende soorten innovaties geldt dat ze niet alleen arbeidskrachten kunnen besparen. Ook kunnen we hiermee de kwaliteit van leven van mensen ingrijpend verbeteren. Innovatie kan ervoor zorgen dat mensen kunnen blijven werken. Dat mensen meedoen in de maatschappij. Dat mensen de regie houden over hun eigen leven. D66 wil daarom dat Nederland vooroploopt in het gebruik van medische innovatie en technologie.

De noodzaak en toegevoegde waarde van innovatie geldt in onze ogen voor de gehele zorg. Voor de juiste stimulans, is het essentieel dat van elkaar wordt geleerd en dat de ontwikkeling van innovatie wordt gestroomlijnd vanuit de overheid. Best practices moeten landelijk worden ingezet. Het wiel moet niet steeds opnieuw worden uitgevonden. D66 wil dat de overheid helpt in het samenbrengen van zorgverleners, wetenschappers, ondernemers en patiënten. Dit kan door living labs en kenniscentra, zoals het Nationaal eHealth Living Lab, een impuls te geven. Verder moet de overheid zich wat D66 betreft meer coöperatief opstellen en ervaren blokkades sneller verhelpen. Zo zaten de betaaltitels voor zorg, gestoeld op ‘oude zorg’, tot de versoepeling vanwege de coronacrisis nog met regelmaat innovatieve zorgvormen in de weg. Bijvoorbeeld door de formele eis dat de patiënt in het echt moet worden gezien, ongeacht of de patiënt het juist prettiger vindt dat hij of zij niet naar het ziekenhuis hoeft te komen. Dat kan zo niet langer. Daarnaast zal ook vanuit het veld anders naar de rol van eHealth moeten worden gekeken. Nu wordt eHealth vaak nog als een toevoeging op bestaande zorg gezien, zonder dat de bestaande zorg anders wordt ingericht. Dit onderwerp verdient dan ook de expliciete aandacht van partijen in de Regionale Zorgplannen (zie paragraaf 3.1). 

Innovatie zal dus een bepalende invloed hebben op de toekomstige organiseerbaarheid en kwaliteit van onze zorg. Juist daarom kunnen we innovatie, en meer specifiek medische technologie, niet zomaar overlaten aan het veld. Binnen het veelvoud aan nieuwe technologieën zullen in de toekomst duidelijke, eenduidige keuzes moeten worden gemaakt. D66 acht het noodzakelijk dat het ministerie daarom meer regie toont. Waar dure geneesmiddelen standaard in een sluis worden geplaatst, stroomt medische technologie nu nog automatisch het pakket in via de ziekenhuiszorg. Dit terwijl lang niet altijd duidelijk is of een technologische vernieuwing werkelijk waarde toevoegt voor de patiënt, en leidt tot een betere kwaliteit van zorg. Tegelijk zitten aan nieuwe medische technologie en innovatieve behandelmethoden in de regel wel forse prijskaartjes. En hun aandeel in onze zorgkosten zal de komende jaren alleen maar groter worden. De vraag welke technologische vernieuwing kosteneffectief is, is daarom steeds nadrukkelijker aan de orde. D66 wil om deze reden toewerken naar een eenduidige landelijke toetsing van dure medische technologie, gelijk aan de sluis voor dure geneesmiddelen. Het Zorginstituut zal de minister hiervoor adviseren over mogelijke toelating tot het pakket, op basis van een zogeheten Health Technology Assessment (HTA). Daarbij is het van groot belang dat in de onderbouwing van het advies, data-analyse een steeds grotere rol gaat spelen. Door zo als overheid een helder kader te scheppen, kunnen we de werkelijke innovaties koesteren, implementeren en zo snel mogelijk opschalen, en de rest buiten de deur houden. 

D66 vindt het van groot belang dat de patiënt de komende jaren meer centraal komt te staan en zorg krijgt, op de plek die daar het beste bij past. Vaak is dat dichtbij huis, of zelfs thuis. Gelukkig kent onze zorg hiervan steeds meer mooie voorbeelden. Zo zijn er op meerdere plekken initiatieven waar de eerste lijn (huisarts) en tweede lijn (het ziekenhuis) buiten het ziekenhuis nauw samenwerken, in de zogeheten anderhalve lijn. De specialisten houden geregeld spreekuur in het gezondheidscentrum, en de huisarts kan door digitale meedenkconsults specialistisch advies inwinnen voor eventuele vervolgstappen. Dit voorkomt dat de patiënt gelijk naar het ziekenhuis moet. Zo versterken de eerste en tweede lijn elkaar. Andere goede initiatieven, op het gebied van eHealth, maken het contact tussen arts en patiënt laagdrempeliger, doordat patiënten in een app van het ziekenhuis of de huisarts een korte vraag kunnen stellen, onderzoeksuitslagen nog even kunnen nalezen of simpel een herhaalrecept kunnen aanvragen. D66 wil dat dit soort initiatieven bij bewezen succes breder worden ingezet. Zo is de patiënt voor zulke zorg niet afhankelijk van de plek waar die toevallig woont, maar heeft altijd toegang tot de relevante informatie. Dit vraagt in de eerste plaats om veranderingsgezindheid in het veld. Denken buiten de oude, vaste kaders. Daarnaast is ook een stevige impuls nodig. Bestaande subsidieregelingen, zoals Juiste Zorg Op de Juiste Plek, zijn financieel te beperkt en richten zich niet op het landelijk mogelijk maken van regionale successen. Dit is zonde, omdat hier juist een kans ligt om te leren van elkaar.

Zoals gezegd, zijn er veel mooie initiatieven die de zorg verplaatsen. Dichterbij als het kan, verder weg als het moet. Maar wat D66 betreft kan dit in de ziekenhuiszorg beter. Mede ingegeven door krappere omzetmarges, houden veel ziekenhuizen vast aan de zorg die zij nu aanbieden. Ook als het beter zou zijn als zij zich meer zouden richten op andere zorg. Zo zouden de academische en topklinische ziekenhuizen zich moeten focussen op de hoogcomplexe zorg, waarvoor zij de expertise in huis hebben. En kunnen de kleinere regionale ziekenhuizen zich het beste toeleggen op de minder complexe zorg, waar in de nabijheid behoefte aan is. Daarbij kunnen ze elkaar onderling versterken door goede samenwerking en kennisuitwisseling. Hoewel hier brede consensus over is, komt de uitruil van zorg en kennis te weinig tot stand. Dat de transformatiegelden uit het Hoofdlijnenakkoord nog maar beperkt zijn ingezet is illustratief. Een web van gevestigde belangen en afspraken over omzetten en deelplafonds staat aan verandering in de weg. D66 vindt het van groot belang dat alle aspecten van het zorgtraject van de patiënt in de toekomst op elkaar aansluiten.

Daarom wil D66 meer substitutie tussen ziekenhuizen onderling, in het belang van de patiënt en de belasting- en premiebetaler. Dit vraagt allereerst om heldere afspraken tussen ziekenhuizen en groepen specialisten onderling: hoe kunnen zij werken in elkaars verlengde? Dit vereist dat de ziekenhuizen en groepen specialisten in elke regio samen kijken welk deel van een zorgtraject, dat behoort bij een bepaalde ziekte of aandoening, waar het beste kan worden belegd. En hoe de behandelingen die de zorgaanbieders individueel leveren samen tot optimale zorgtrajecten voor de patiënt kunnen leiden. Op deze manier kunnen nieuwe zorgnetwerken ontstaan, en bestaande zorgnetwerken worden geïntensiveerd of uitgebreid naar een groter aantal zorgaanbieders. Ook de zorgverzekeraars spelen hierin een rol. Zij kunnen aansturen op gebundelde zorgtrajecten door ziekenhuizen bij de inkoop te belonen voor goede onderlinge samenwerking en afstemming van trajecten. Daarnaast kunnen in het eerdergenoemde Regionaal Zorgplan en het regio-overleg de afspraken goed worden verankerd, op een concreter niveau dan nu in het Hoofdlijnenakkoord het geval is. Verder wil D66 dat de NZa nieuwe financieringsstructuren gaat verkennen die meer uitkomstgericht zijn, zoals “bundled payments”. Daarbij ontvangen zorgaanbieders één betaling voor de gehele behandeling van een aandoening die moet leiden tot het beoogde resultaat, in plaats van een bedrag voor elke stap in het zorgtraject. Mocht de gewenste substitutie de komende jaren op bepaalde plekken niet of niet voldoende van de grond komen, in weerwil van afspraken in de Regionale Zorgplannen, dan wil D66 dat de NZa tijdig ingrijpt (zie eerder paragraaf 3.1). Ook de minister moet op verandering kunnen sturen, daar waar gevestigde belangen de status quo in stand houden. Dit zou bijvoorbeeld kunnen door medewerking aan het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik te verplichten.  

Bepaalde zorg die nu nog door ziekenhuizen wordt geleverd, zou beter op zijn plek zijn in de eerste lijn, bij de huisarts. Het gaat dan met name om de minder complexe behandelingen en diagnostiek, bijvoorbeeld bij astma of COPD. De NZa zou deze substitutie kunnen bevorderen, door behandelingen te identificeren waarbij het mogelijk en doelmatig is dat deze (gedeeltelijk) van het ziekenhuis naar de huisarts verschuiven. De zorgproducten die behoren bij (de delen van) de behandelingen die beter in de huisartsenpraktijk kunnen worden verricht, worden dan voortaan alleen nog vergoed tegen het eerstelijnstarief. Ook als een medisch specialist deze verricht. Om een verschuiving van de tweede naar de eerste lijn daadwerkelijk mogelijk te maken, wil D66 de huisarts een belangrijkere rol geven. Vaak is de huisarts degene die het langst betrokken is bij een patiënt. Degene die weet van de hoed en de rand, van iemands gehele sociale context. Als we de zorg echt willen verplaatsen en de hoeveelheid doorverwijzingen willen verminderen, is het daarom essentieel dat we de huisarts daartoe de mogelijkheid bieden. Dat we de huisarts in zijn kracht zetten en zijn rol als zorgverlener, vertrouwenspersoon en poortwachter beter laten vervullen. Nu krijgt de huisarts veel op het bordje in te weinig beschikbare tijd. Dus zullen we moeten toewerken naar een lagere normpraktijk: minder ingeschreven patiënten per huisarts, zodat de huisarts meer tijd krijgt per consult. Dit vereist tevens een verhoging van de tarieven. In enkele pilots heeft een lagere normpraktijk al tot grote successen geleid, met tot wel 25% minder doorverwijzingen naar de tweede lijn. Ook wordt zo het werk van de huisarts aantrekkelijker, wat een aanzuigende werking kan hebben op studenten en basisartsen. 

Tegelijk moeten we de huidige realiteit onder ogen zien: op dit moment ontstaat op plekken in ons land een tekort aan huisartsen. Er is een gebrek aan praktijkhoudende huisartsen en er is sprake van een heuse markt voor waarnemend huisartsen. Dus zal een grotere rol voor de huisarts hand in hand moeten gaan met een herwaardering van het vak en betere arbeidsvoorwaarden voor de praktijkhouder. Ook moet in nauw overleg met de huisartsenorganisaties worden gekeken hoe de praktijkhouder meer tijd voor de zorg kan overhouden, en minder tijd hoeft te besteden aan de (administratieve) lasten van ondernemerschap. Te denken valt aan een groter samenwerkingsverband, zoals een coöperatiemodel van praktijkhouders, met een gedeelde backoffice. Daarnaast kan meer ruimte voor de huisarts worden gecreëerd door een versterking van de gemeentelijke wijkteams, waar mensen voor hun sociale hulpvragen terechtkunnen. Een steeds groter wordende groep heeft zorgvragen waarvan de oorzaak vooral buiten de zorg ligt. Denk aan jongeren met schulden of mensen met verminderde zelfredzaamheid. Als de oorzaak van problemen in het sociale domein ligt, moeten we ook daar beginnen aan de oplossing. Zo kunnen we betere hulp bieden, op de juiste plek, en tegelijk de huisarts meer ontzien. Voor de regionale tekorten wil D66 verder kijken naar creatieve oplossingen. Zoals het specifiek werven van geneeskundestudenten in krimpregio’s, omscholingstrajecten voor andere artsen uit deze gebieden, of een financiële stimulans voor het opzetten van een netwerk tussen huisartsen in de stad en de regio. Tenslotte zien wij een deel van de oplossing in de eerdergenoemde verplaatsing richting huis. Steeds meer kan op een goede manier via thuisconsulten. Heel veel zelfs, zo is tijdens de coronacrisis gebleken. Om dit te faciliteren heeft de NZa verouderde betaaltitels en beleidsregels tijdelijk verruimd. Wat ons betreft blijft deze versoepeling ook na de crisis gehandhaafd. Bestaande barrières naar een modernere zorg moeten we permanent wegnemen.

Ook in de langdurige zorg is het van belang om zorg dichterbij te hebben en zwaardere zorg, waar mogelijk, te voorkomen. Uit onderzoek van het SCP blijkt dat de wijkverpleegkundige daarin cruciaal is. Als die wegvalt, zijn veel ouderen aangewezen op verpleeghuiszorg. Daarom wil D66 de wijkverpleging ondersteunen. Administratieve lasten moeten omlaag en wijkverpleegkundigen moeten de ruimte hebben om hun vak zo goed mogelijk uit te kunnen oefenen. Innovatieve methoden horen daar ook bij. Hierover moeten zorgverzekeraars afspraken maken met bestaande partijen en willen we dat zij in de inkoop een aspirantstatus bieden voor nieuwe innovatieve aanbieders zodat zij niet richting ongecontracteerde zorg bewogen worden. Om de onderlinge samenwerking te verbeteren is het goed als de zorgverzekeraar nauw betrokken is bij de situatie in de wijk. Organisaties van wijkverpleegkundigen dienen ook ingesteld te zijn op die betrokkenheid van zorgverzekeraars in de organisatie binnen een wijk. Daarom kan het goed werken in deze sector als zorgverzekeraars congruent inkopen, waarbij de voornaamste verzekeraar (of twee) in een regio het voortouw neemt bij de inhoudelijke afspraken. De andere verzekeraars spreken dan af in hun onderhandelingen deze afspraken niet te ondermijnen met diametraal andere contracten.

Samenwerken in teams in de wijk werkt vaak heel goed, zoals Zilveren Kruis laat zien met het project Zorg in de Wijk, waarbij aandacht is voor gezondheidsbevordering, innovatie en afstemming. Zij laten zien dat het er niet om gaat één zorgorganisatie in de wijk te hebben, maar om als een team te kunnen samenwerken. Intervisie en samenwerking moet dan wel onderdeel zijn van de bekostiging en in een totaal versnipperd zorgaanbod werkt het ook niet. Zorgverzekeraars moeten dus de ruimte krijgen om hier orde in aan te brengen, mits zij geen innovatieve nieuwe aanbieders buiten de deur houden. Op deze manier hebben mensen keuzevrijheid, maar ook niet onbeperkt uit een lange lijst verschillende organisaties. De zorgverzekeraar maakt namelijk inkoopafspraken met aanbieders en selecteert op basis daarvan. Het draait daarmee om een goed team dat tijdige en kwalitatief goede zorg levert voor de mensen in de wijk, zodat zij mensen goed helpen en duurdere zorg voorkomen.

We willen dat patiënten vaker zorg krijgen verleend op het geschikte moment, op de plek die daar het beste bij past. Daarvoor moeten we niet alleen de prikkels voor zorgaanbieders beter afstellen, maar ook voor de patiënt. Ons huidige verplichte eigen risico vertoont op dat vlak onvolkomenheden. Voor één medisch-specialistisch zorgtraject moet al snel het gehele eigen risico van € 385 per jaar worden betaald. Zeker voor minima is dit een hoge eenmalige rekening. Deze drempel kan leiden tot ongewenste zorgmijding, die uiteindelijk eindigt in een ingrijpender en duurder zorgtraject. Dat het eigen risico vaak slechts aan één zorgvraag is gekoppeld, zorgt tegelijkertijd dat de prikkel voor de patiënt daarna is verdwenen om bij nieuwe zorgvragen na te denken over gepast gebruik van (ziekenhuis)zorg. Deze zorg is dan de rest van het jaar immers “gratis”. Dit belemmert substitutie tussen de tweede en eerste lijn. Vanwege deze nadelen aan het verplichte eigen risico, stellen wij voor om toe te werken naar een verplichte eigen bijdrage per zorgtraject van (bijvoorbeeld) maximaal €100. Dit bedrag wordt gevraagd voor ten hoogste vier trajecten per jaar, zodat chronisch zieken niet meer gaan betalen. Dit betekent dat zodra een patiënt naar het ziekenhuis moet en het ziekenhuis een diagnose behandelcombinatie (DBC) opent, de patiënt een rekening met maximaal dit bedrag ontvangt. Bij een nieuw zorgtraject later dat jaar volgt eenzelfde nieuwe eigen bijdrage. Zo maken we de medisch-specialistische zorg toegankelijker voor minima en houden we de rekening betaalbaar. Tegelijk voorkomen we zorgmijding en behouden we het gehele jaar een prikkel om mensen over verantwoord gebruik van zorg na laten te denken. 

Willen we grip krijgen op de groei van onze zorgkosten, dan vormt goed geneesmiddelenbeleid een van de belangrijkste pijlers. Jaarlijks geven we inmiddels bijna 10% van onze collectieve zorguitgaven uit aan geneesmiddelen. Door de komst van nieuwe dure medicijnen en een flinke groei van het aantal patiënten dat ze ter behandeling krijgt, blijven de totale uitgaven aan geneesmiddelen sterk stijgen, harder dan de rest van de medisch-specialistische zorg. D66 wil daarom toewerken naar een eerlijke, transparante geneesmiddelenmarkt. Zodat innovatie blijft lonen en we tegelijk een eerlijke prijs gaan betalen voor onze medicijnen.

De Europese Unie is gebouwd op samenwerking. Dat voordeel moeten we benutten, zodat patiënten sneller toegang kunnen krijgen tot zoveel mogelijk medicijnen. Voor medicijnen met een hoge vraagprijs, onderhandelt het ministerie zelf met farmaceuten. De uitkomst van die onderhandelingen blijft vaak geheim. Farmaceuten dwingen geheimhouding af in ruil voor een betere prijs, omdat openbaarheid in het ene land directe gevolgen zou hebben voor de prijs in het andere land. D66 wil dit doorbreken. Onderhandelingen die gaan over patiëntbelangen moeten transparant zijn. Zodat we kunnen beoordelen of het prijskaartje van een duur nieuw geneesmiddel past bij de (potentiële) meerwaarde voor de patiënt, in vergelijking tot bestaande behandelingen. We willen daarbij weten waarvoor we betalen, en of dat gerechtvaardigd is. D66 begrijpt dat farmaceuten hun ontwikkelkosten moeten terugverdienen. Maar hun torenhoge winsten zijn niet verdedigbaar. We willen inzicht hebben in de kosten die zij daadwerkelijk maken voor het onderzoek, de ontwikkeling en de productie van hun geneesmiddelen. Tot die tijd is hun huidige opstelling niet redelijk. Willen we een vuist kunnen maken tegen de grote farmaceutische bedrijven, dan zullen we in breder Europees verband moeten gaan onderhandelen. Inmiddels is dit Nederland al een enkele keer gelukt, samen met België, Luxemburg en Oostenrijk (in BeneluxA-verband). Maar farmaceuten voelen zich nog niet genoodzaakt, en doen dit slechts op vrijwillige basis. Als we écht gezamenlijk willen onderhandelen voor een betere prijs, moet het BeneluxA-verband daarom snel worden uitgebreid. Met ons omringende landen, of de zuidelijke lidstaten die samenwerken in de Valletta Declaration Group. Dit vergt de nodige diplomatieke investeringen. Zo ontstaat er een tegenmacht aan Europese landen waar private partijen niet onderuit kunnen.

Een patent is een groot voorrecht. Bedrijven krijgen met een patent een concurrentievrije periode. Ze kunnen dan als monopolist een hogere prijs vragen, om hoge onderzoekskosten terug te verdienen. Dit maakt landen en patiënten afhankelijk van een bereidwillige, redelijke opstelling van de farmaceut. Dat kan alleen gerechtvaardigd worden als innovatieve geneesmiddelen anders niet ontwikkeld zouden worden. D66 wil het patentrecht aan banden leggen om prijzen eerlijker te maken. Er moet kritischer worden beoordeeld of een medicijn echt voldoet aan de eisen van nieuwheid en inventiviteit. Niet elke verandering is een innovatie, en verdient dus een patent. De praktijk waarbij farmaceuten patenten voor steeds net iets andere middelen op elkaar stapelen, moet worden gestopt. Tevens moeten patenten alleen nog worden verlengd, als een farmaceut kan aantonen dat de kosten echt nog niet zijn terugverdiend. Hier moet streng op worden getoetst. Wat D66 betreft wordt hier in Europees verband, bij het Europees Octrooibureau, een absolute prioriteit van gemaakt. 

Daarnaast is het de laatste jaren regelmatig voorgekomen dat een farmaceut de prijs exorbitant verhoogt nadat zij een patent hebben overgenomen of een geneesmiddel hebben geregistreerd voor een andere indicatie dan waarvoor het oorspronkelijk op de markt was gebracht. Hier moet paal en perk aan worden gesteld door de ACM misbruik van marktmacht aan te laten pakken. Ook kan in zo’n geval de magistrale bereiding door apothekers soms als alternatief en pressiemiddel dienen. Verder zou het ministerie naast de maximering van prijzen in de Wet Geneesmiddelenprijzen een wettelijk maximumpercentage moeten koppelen aan de prijsstijging als gevolg van de overname van een medicijn. Voorts moeten nepweesgeneesmiddelen worden aangepakt om prijzen eerlijker te maken. Een weesgeneesmiddel krijgt extra bescherming omdat het voor een kleine groep patiënten is. Wanneer het ook voor andere toepassingen gebruikt kan worden, is het geen weesgeneesmiddel. De EMA moet hier scherper op toetsen, Nederland moet daarop aandringen.

We doen in Nederland veel publieke investeringen in onderzoek naar geneesmiddelen, op onze universiteiten en binnen onze umc’s. Dit past goed bij onze hoogwaardige kenniseconomie, en zorgt voor veel innovatieve geneesmiddelen van Nederlandse bodem. Waar een verbeterslag moet worden gemaakt is in het doorzetten van deze publieke investeringen. Nu worden veelbelovende, publiek gefinancierde middelen vaak in een vroeg stadium opgekocht door investeerders en farmaceuten, die (wel) bereid zijn de dure doorontwikkeling te financieren. Bij succes vragen zij vervolgens hoge prijzen aan ons voor diezelfde middelen, om daarmee grote winsten te behalen. Door als overheid meer bereidheid te tonen tot financiering van langlopende trajecten kunnen we kosten reduceren én een publieke impuls geven aan de nationale wetenschap. En waar we belastinggeld investeren in veelbelovende private startups, moeten we scherpe randvoorwaarden aan deze investeringen stellen over de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de geneesmiddelen die hieruit kunnen voortkomen.

Tot slot wil D66 dat we in internationaal verband meer gaan investeren in onderzoek dat van groot belang is voor onze gezondheid, maar privaat niet wordt opgepakt vanwege een gebrek aan winstgevendheid. De coronacrisis heeft dit probleem duidelijk over het voetlicht gebracht. Het farmaceutische verdienmodel is de laatste decennia ten koste gegaan van onderzoek naar wijdverbreide ziektes. Een nieuw, duur medicijn voor een zeer specifieke aandoening is meestal eerder rendabel. Daardoor wordt nu weliswaar publiek en privaat wereldwijd met alle macht gewerkt aan een vaccin en medicijnen tegen COVID-19, maar borduurt veel van dit onderzoek nog voort op studies die eerder niet zijn doorgezet. Bijvoorbeeld de onderzoeken naar vaccins en medicijnen tegen SARS in 2003 en Ebola in 2014. Zodra de uitbraken uitdoofden, en daarmee de potentiële winsten, gebeurde met de onderzoeken hetzelfde. Door dit mechanisme lopen we nu achter de feiten aan, met alle gevolgen van dien voor de wereldwijde gezondheid en economie. D66 wil daarom dat we internationaal de komende jaren een impuls geven aan onderzoek naar de bestrijding van mondiale ziekten. 

Naast de betaalbaarheid van dure geneesmiddelen, moeten we ook letten op tekorten van generieke geneesmiddelen. Die zijn de afgelopen jaren sterk opgelopen. Vorig jaar verdubbelden ze zelfs. Veelal is dan een vervangend middel beschikbaar, maar door andere lichamelijke reacties en bijwerkingen kan overstappen erg vervelend zijn. Echt problematisch wordt het als een hele groep middelen niet beschikbaar is. De coronacrisis heeft dit gevaar blootgelegd, zowel voor geneesmiddelen als medische hulpmiddelen zoals beademingsapparatuur, beschermingsmaterialen en testmateriaal. Het is een publieke verantwoordelijkheid van de minister om ons goed te (kunnen) beschermen tegen een pandemie. Door een race to the bottom zijn we echter té afhankelijk geworden van China, India en enkele andere landen, met grote risico’s voor onze publieke gezondheid en veiligheid tot gevolg. Dit geeft reden tot herbezinning. Te meer daar de afhankelijkheid ook buiten een crisissituatie riskant is. Een afgekeurde partij of calamiteit in een fabriek daar kan meteen wereldwijde gevolgen hebben. D66 wil daarom drie stappen zetten om onze grip op de beschikbaarheid van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen te vergroten. Allereerst willen we toewerken naar een eigen productie op Europees niveau van geneesmiddelen en hulpmiddelen die we samen als essentieel identificeren, en waarvoor we nu te afhankelijk zijn. In de geglobaliseerde economie zullen we de concurrentiestrijd op prijs niet snel winnen, maar het gaat hier om het fundamenteler belang: de goede gezondheid van ons allen. Vanuit de EU moeten we hierbij zorgen dat de productie rendabel wordt. Dit kan zowel door middel van EU-subsidies als door directe investeringen om een bepaalde productiecapaciteit te leveren. Uit onderzoek is reeds gebleken dat eigen productie goed haalbaar en betaalbaar kan zijn, bijvoorbeeld voor de twee kernbestanddelen van nagenoeg alle antibiotica.

Naast deze basisvoorraad van essentiële middelen, willen we als tweede stap een steviger voorraad aanleggen van de overige middelen. Voor geneesmiddelen betekent dit dat we een groter minimaal voorraadniveau (een ijzeren voorraad) gaan verplichten voor firma’s, groothandels en apotheken, tegen gedeeltelijke compensatie door de overheid. De aanleg van een solide voorraad medische hulpmiddelen beleggen we bij de overheid. Anders dan bij geneesmiddelen, speelt een tekort aan medische hulpmiddelen pas op als zich een gezondheidscrisis voordoet. Daarom is het van belang dat voor deze voorraad scherp onderscheid wordt gemaakt tussen crisisonafhankelijke en crisisafhankelijke hulpmiddelen. Bij het coronavirus is beademingsapparatuur fundamenteel gebleken. Een volgende virusuitbraak kan tot andere aandoeningen leiden, en dus tot andere dreigende tekorten. We willen daarom dat draaiboeken voor verschillende soorten crises worden geüpdatet en aangevuld door virologen, epidemiologen en artsen, en dat zij daarbij in kaart brengen welke hulpmiddelen fundamenteel kunnen zijn. Zo kunnen we onze voorraad scherper inrichten.

Voor een deel blijft een eventueel nieuw virus echter altijd onvoorspelbaar, en dus ook tot welke tekorten het zal leiden. Als derde stap wil D66 daarom dat er een goed vangnet wordt gecreëerd van Europese afspraken voor crisissituaties. Deze moeten handelsbarrières voorkomen en verbieden. Voor de inkoop van buiten Europa, moet een systeem worden opgezet dat zorgt voor gemakkelijke uitwisseling van objectieve informatie tussen lidstaten over voorraden: wie waar welke hoeveelheid geneesmiddelen nodig heeft. Zo voorkomen we hamstergedrag: voor een klein land als Nederland cruciaal. En als er een uitweg uit de coronacrisis en toekomstige crises voor handen komt, willen we dat deze ook eerlijk wordt verdeeld. Dat lidstaten elkaar niet onderling gaan beconcurreren op een vaccin. D66 wil daarom dat we gaan werken aan afspraken over de gezamenlijke inkoop van vaccins.

Een grote groep patiënten heeft baat bij het gebruik van medicinale cannabis. Denk bijvoorbeeld aan kinderen met epilepsie die door gebruik ervan minder aanvallen krijgen of mensen met pijnklachten door kanker, bij wie gewone pijnstilling niet (meer) helpt. Op dit moment is er onvoldoende wetenschappelijk bewijs over de effectiviteit van medicinale cannabis om het door de zorgverzekeraar te laten vergoeden. D66 wil deze impasse doorbreken en vaart maken met het verkrijgen van meer kennis door middel van gericht onderzoek. In geval van voldoende positief bewijs kan het Zorginstituut bepalen medicinale cannabis te vergoeden uit het basispakket.

Daarnaast willen we dat er meer onderzoek gedaan wordt naar de medicinale en therapeutische werking van andere drugs. Sinds vorig jaar loopt er een succesvol experiment met het behandelen van PTSS-klachten met een combinatie van MDMA en therapie. Er zijn aanwijzingen dat GHB goed helpt bij narcolepsiepatiënten. Psilocybine uit paddo’s en truffels zou, net als MDMA, goed inzetbaar zijn bij depressies. D66 wil inzetten op meer onderzoek en samenwerking, nationaal en internationaal, om alle kansen die medicinale drugs mogelijk bieden in onze reguliere geneeskunde ten volle te benutten.

Wanneer we de arbeidsmarkt in de zorg bespreken, past het ten eerste om een grote blijk van trots en waardering uit te spreken naar de mensen die zo hard werken in deze sector, niet in de laatste plaats tijdens de coronacrisis. Het is zaak om het applaus voor de sector om te zetten in beleid, zodat het op de lange termijn goed werken is in de zorg. Dat begint bij een goed salaris. Daarnaast is de werkdruk belangrijk. Daarom baart de verwachte stijging van de zorgbehoefte op de lange termijn ons zorgen. Eerder hebben we al de financiële impact omschreven, maar nog veel belangrijker is de beschikbaarheid van arbeidskrachten die we nodig zullen hebben om die zorg te kunnen verlenen. Op dit moment werken ongeveer 1,2 miljoen mensen in de zorg. Naar schatting zijn dit er in 2040 meer dan 2 miljoen. En nu al zien we grote tekorten, onoplosbare vacatures. In verschillende sectoren, zoals de wijkverpleging en ggz houden we budget over, maar blijven de wachtlijsten even lang door personeelstekorten. Een teken aan de wand. Wat D66 betreft, zal het werk in de zorg daarom op diverse aspecten aantrekkelijker moeten worden gemaakt, en zullen we zorgpersoneel beter moeten belonen. Daarnaast is het essentieel dat we het werk minder arbeidsintensief maken. Hiervoor willen we onder meer arbeidsbesparende innovaties stimuleren (zie paragraaf 5.2). 

De voorbije twee jaar is een eerste aanzet gemaakt om het werk in de zorg aantrekkelijker te maken. Met het Actieprogramma Werken in de Zorg is serieus geïnvesteerd in de werving van nieuw personeel. Een stap in de goede richting, die echter niet genoeg is gebleken. De instroom heeft een behoorlijke stijging doorgemaakt. Maar aan de andere kant stroomden nog bijna evenveel medewerkers de zorg uit. Vorig jaar hebben 111.000 zorgmedewerkers de sector verlaten. Een groot gemis. Terwijl de grote toeloop van oud-zorgpersoneel tijdens de coronacrisis heeft laten zien wat voor hart deze mensen voor de zorg voor anderen hebben.

We moeten daarom stappen zetten om onze mensen voor de zorg te behouden en tegelijkertijd extra mensen aan te trekken. Daartoe is de eerste stap een betere beloning. De eenmalige bonus voor het zorgpersoneel vanwege de coronacrisis is zeer terecht, maar zorgpersoneel verdient op de lange termijn een substantiële loonstijging. In volgende Hoofdlijnenakkoorden en de begroting moeten we hiervoor ruimte maken. In ieder geval voor verpleegkundigen, verzorgenden en OK-assistenten. Zeker in de ouderenzorg is er nu te weinig groeiperspectief. Deze verplegenden en verzorgenden zijn nu nog verspreid over meerdere branchegerichte cao’s, waardoor er verschillen bestaan. Daarnaast is het niet goed mogelijk om specifieke loonsverhogingen mogelijk te maken voor verplegend en verzorgend personeel, omdat deze van toepassing zijn op de hele cao of gedifferentieerd naar schaal, maar niet naar functie. D66 wil daarom werken richting één cao voor verplegend en verzorgend personeel. Hiermee kunnen we middelen voor arbeidsvoorwaarden effectief inzetten, aangezien bij verpleegkundigen en verzorgenden de personeelstekorten en de maatschappelijke wens het grootst zijn. Als tussenoplossing zou er gewerkt kunnen worden met een apart hoofdstuk voor verplegend en verzorgend personeel in iedere zorg-cao. Het Rijk moet de sociale partners faciliteren in dit proces.

Naast salaris is goed werkgeverschap van groot belang: we willen meer maatwerk, en oog voor de zorgmedewerker. Dit voorkomt de uitstroom en vergroot het werkplezier. Nu gebeurt het bijvoorbeeld nog te vaak dat een werkgever het aantal uren bepaalt, zonder te vragen of een zorgmedewerker wellicht meer uren zou willen werken. En wat daarvoor nodig zou zijn. Terwijl een behoorlijk deel van het zorgpersoneel dit onder de juiste voorwaarden wel zou willen. Wat D66 betreft wordt dit een vast onderdeel van elk functioneringsgesprek in de zorg. Daarnaast moet het zorgpersoneel (van verpleegkundige tot arts) ook goed vertegenwoordigd zijn in de besluitvorming binnen een zorginstelling. 

Daarnaast moeten we als overheid werkgevers stimuleren die juiste randvoorwaarden te scheppen, bijvoorbeeld waar het gaat om inspraak in het werkrooster. Goede voorbeelden moeten landelijk de norm worden – zoals apps die het zorgpersoneel zelf hun rooster laten inplannen, waarbij minder gewilde shifts extra worden beloond. Daarnaast moet de overheid meer variatie in de vaste contracten mogelijk maken. Zodat zorgpersoneel in vaste dienst niet langer een toevlucht zoekt in zelfstandigheid voor de gewenste vrijheid en flexibiliteit. Tenslotte moeten we de komende jaren de administratieve lasten fors gaan inperken. Bij de bestrijding van de coronacrisis is op veel plekken het vertrouwen gegeven aan de professional in plaats van uitgebreide verantwoording te vragen. Laten we dit vasthouden en in onze regelgeving meer ruimte bieden voor het eigen inzicht van de zorgprofessional. 

Naast een verbetering van het werk voor zorgpersoneel in vaste dienst, wil D66 ook opkomen voor het belang van de zelfstandigen in de zorg. Daarbij moet de norm “do-no-harm” zijn. Met beleid om de ruimte voor zelfstandigen in de zorg in te perken lopen we immers het risico veel kundige en gemotiveerde arbeidskrachten te verliezen voor de zorg. Dat kunnen we niet gebruiken. Een veel gehoord probleem is dat zelfstandigen vaak de avond-, nacht- en weekenddiensten niet op zich nemen, waardoor de druk op mensen in vaste dienst groter wordt. De oplossing ligt hier wat D66 betreft in een betere beloning van die ANW-diensten ten opzichte van reguliere diensten in plaats van het ontmoedigen van zelfstandigheid an sich.