2. Een gezonde toekomst

Gezondheid wordt voor een deel bepaald door factoren die buiten de zorg liggen. Deze krijgen echter te weinig aandacht. Primair zijn dat de leefomgeving en de leefomstandigheden van mensen. Denk daarbij aan zaken als luchtkwaliteit en goed woonbeleid. En op persoonlijk vlak: het onderwijs dat iemand heeft genoten, de positie op de arbeidsmarkt, maar ook sociale omstandigheden, zoals eenzaamheid. In tweede instantie wordt iemands gezondheid beïnvloed door de leefstijl die hieruit voortvloeit. Voor het bepalen van ons beleid op het gebied van volksgezondheid is het dus interessant om ons perspectief eens te veranderen en te focussen op gezondheid in plaats van op ziekte. Dat perspectief zouden we moeten terugzien op alle beleidsterreinen en effectieve programma’s moeten beschikbaar worden voor iedereen om gezondheidsongelijkheid tegen te gaan. In dit hoofdstuk gaan we in op de vraag hoe gezondheid een prominente plek krijgt in de zorg en in de maatschappij. 

D66 zet zich al jaren in voor gelijke kansen voor iedereen. Het is voor ons onbestaanbaar dat mensen met een lagere opleiding gemiddeld zes jaar korter leven en maar liefst vijftien jaar korter in goede gezondheid leven. Een goede leefomgeving, leefomstandigheden en leefstijl kunnen aanzienlijk bijdragen aan een goede gezondheid. Aanpassingen hierin zijn soms de verantwoordelijkheid van het individu en soms ligt die verantwoordelijkheid breder: zowel gemeente, rijk, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en werkgevers hebben een rol. Door nationaal, regionaal en lokaal maatregelen te nemen die alle aspecten van het dagelijks leven van mensen raken, kan er veel gezondheidswinst behaald worden. Zelf hebben mensen over het algemeen invloed op zaken als gezonde voeding, voldoende bewegen en voldoende ontspanning. Maar het is belangrijk om te beseffen dat dit niet voor iedereen even gemakkelijk is. D66 vindt daarom dat er voldoende kansen en mogelijkheden moeten komen voor mensen om hun eigen verantwoordelijkheid te kunnen nemen. Een deel zit in de juiste prikkels. Een ander deel zit in de informatievoorziening en bewustwording van mensen. 

Goede gezondheid begint al bij de geboorte. Uit onderzoek blijkt dat de eerste 1000 dagen vanaf de zwangerschap bepalend zijn voor de gezondheid en het welzijn van iemand op latere leeftijd, zowel psychisch als fysiek. Goede ondersteuning voor iedere ouder vanaf het eerste moment is daarom van groot belang voor ieder kind (waarover meer in paragraaf 4.4). Ook voor volwassenen en ouderen geldt dat gezond blijven een belangrijke wens is. Het gaat om een gevoel van welbevinden: veerkracht om de uitdagingen van het leven aan te kunnen. Dat vertaalt zich naar het basisprincipe dat gezondheidsbescherming en gezondheidsbevordering als aandachtspunt thuishoren in al ons beleid. Natuurlijk is het ministerie van VWS eindverantwoordelijk, maar een goede gezondheid vereist verstandige keuzes op alle departementen. Volksgezondheid is meer dan zorg. Het gaat om ruimtelijk beleid, woonbeleid, onderwijs en opvang, het faciliteren van sport en de invloed van werk en economie op ons welzijn. Daarom is het tijd voor een Plan Gezonde Leefomstandigheden.

Binnen dit Plan Gezonde Leefomstandigheden speelt de fysieke leefomgeving een belangrijke rol voor een gezond, aangenaam leven. D66 wil daarom dat de overheid hier op alle niveaus in investeert. Van alle maatregelen die de luchtkwaliteit verbeteren, is bekend dat zij veel bijdragen aan de gezondheid van mensen. Denk bijvoorbeeld aan het vergroenen van belastingen, het subsidiëren van schone auto’s en het vervangen van kolencentrales door zonneparken. Ook in het woonbeleid valt veel te winnen. Bijvoorbeeld door te investeren in de sociale woningbouw, zodat er middelen zijn om bestaande woningen schimmelvrij te maken. Daarnaast kan ook de gemeente veel bijdragen aan de gezondheid van haar inwoners. Zo is het zaak om de publieke ruimte slim in te richten. Dit is van grote invloed op de mate waarin mensen bewegen. Goede fietspaden, brede stoepen en goed openbaar vervoer maken het aantrekkelijk om de auto wat vaker te laten staan. En als de verkeerssituatie rondom een school veilig en voetganger- en fietsvriendelijk is, zullen ouders hun kinderen sneller op de fiets of lopend laten gaan. Denk verder ook aan de aanwezigheid van sporttoestellen in de openbare ruimte, zoals je die vaak in Zuid-Europese landen ziet. Of het aanleggen van hardloopparcours en bootcampveldjes. Deze zaken maken het makkelijker, aantrekkelijker en vanzelfsprekender te bewegen. Ook in het onderwijs kunnen we dit stimuleren door overal voldoende goede sportles te geven op school, door vakdocenten. En kinderen tussen de lessen door meer gelegenheid te bieden om buiten te bewegen.

Willen we onze volksgezondheid bevorderen, dan moeten we ook kijken naar de leefstijl van mensen zonder betuttelend te willen zijn. Gezondheid begint al bij mensen die (nog) geen klachten hebben. Veel mensen weten misschien wel wat gezond gedrag is, maar te weinig mensen léven ernaar. Daarnaast zijn er ook mensen die zich onvoldoende bewust zijn van het effect van een (on)gezonde leefstijl. D66 wil de kloof tussen weten en doen verkleinen. Mensen moeten in staat worden gesteld een goed geïnformeerde keuze te maken. Dit vraagt om een effectieve, doelgroepgerichte aanpak. Gelukkig bestaan er veel programma’s die daar effectief in zijn. Denk bijvoorbeeld aan een programma dat ouderen helpt met balans en mobiliteit om te voorkomen dat zij vallen. Of een programma waarmee 30% van de mensen door leefstijlinterventies kan afstappen van medicatie voor diabetes type II. In de komende periode is het de taak om deze programma’s toegankelijk te maken voor iedereen die ze nodig heeft, vooral de groepen in de samenleving die een achterstand hebben in gezonde levensverwachting. D66 wil een Nationaal Rapporteur die deze programma’s gaat verzamelen en samen met gemeenten, zorgverzekeraars en zorgaanbieders beschikbaar gaat maken. Deze Rapporteur heeft een eigen ambtelijke ondersteuning, vergelijkbaar met een ombudsman of de nationaal rapporteur mensenhandel. We investeren grootschalig in deze programma’s, zodat deze langdurig kunnen doorlopen.

Naast kennis over de gezonde keuze, hebben mensen vaak ook een duwtje in de goede richting nodig. Dit kan door ze de juiste prikkels te geven. Op dit moment is zeventig procent van de aanbiedingen in de supermarkt nog gericht op producten buiten de schijf van vijf. Dankzij D66 mag er al geen kindermarketing meer gericht zijn op producten buiten de schijf van vijf. En er zijn meer aanpassingen mogelijk én nodig, die het mensen makkelijker maken gezonder te kiezen. Bijvoorbeeld door productplaatsing in de supermarkt. De gezonde keuze, de volkorenpasta, op ooghoogte, en de minder gezonde producten, kant-en-klare pastasauzen, op onaantrekkelijker plaatsen in het schap. Geen chocolade meer bij de kassa, maar een rekje met fruit en snoeptomaatjes. Een duidelijk voedselkeuzelogo, met bijvoorbeeld een stoplichtsysteem, dat voor iedereen inzichtelijk is. Daarnaast is D66 voorstander van belastingmaatregelen die mensen stimuleren om gezonder in te kopen, en producenten stimuleren om gezonder te produceren. We vinden het van belang dat juist ook de industrie en de supermarkten in beweging komen voor gezonde alternatieven. Enkele van de hiervoor genoemde maatregelen, zetten we al in om de gezondheidsschade als gevolg van het roken en meeroken aan banden te leggen. Zo zijn sinds dit jaar alle scholen rookvrij, zijn rookwaren niet meer zichtbaar bij verkooppunten en is de accijns op tabak verder verhoogd. D66 wil aan de hand van zulke maatregelen inzetten op een generatie die rookvrij opgroeit.

D66 vindt dat binnen de zorg gezondheidsbevordering meer aandacht moet krijgen. Dat klinkt misschien vreemd, maar de zorg is nog steeds sterk ingericht op het behandelen van ziekten in plaats van het voorkomen ervan. Zo hebben zorgaanbieders niet altijd de prikkel om tijd en geld te investeren in preventie als zij betaald worden voor het aantal (curatieve) behandelingen dat zij doen. Dit terwijl er steeds meer wetenschappelijk bewijs komt voor de effecten van leefstijl op aandoeningen zoals suikerziekte, darmziekten en psychische aandoeningen.

Als we wat nauwgezetter kijken naar de effectiefste leefstijlverbetering, dan wil D66 hoofdzakelijk twee stappen zetten. Een gerichte maatwerkaanpak vanuit de gemeente (gemeentelijke gezondheidsdiensten, GGD’s) en een curatieve preventieaanpak vanuit de zorgverzekeraar en huisarts. Op die manier stellen we ‘positieve gezondheid’ als doel. Dat houdt in dat we niet de afwezigheid van ziekte centraal stellen, maar het vermogen van mensen om met de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen in het leven om te gaan.

Gemeenten kennen hun inwoners, de buurten waarin het goed gaat en de wijken waar meer aandacht voor gezondheidsbevordering nodig is. Ze staan dicht op hun inwoners en kunnen een grote rol spelen met gerichte gezondheidsprogramma’s op maat door de GGD’s of andere organisaties. Als regiehouder kan de gemeente samen met verschillende partijen, zoals zorgverzekeraars, zorgaanbieders en welzijnsorganisaties investeren in gezondheidsbevordering. Laat elke partij dáár zijn waarde toevoegen waar deze het meest oplevert. D66 vindt dat gemeente en GGD goed in hun regierol moeten worden ondersteund. GGD’s worden al betaald naar het aantal inwoners per gemeente. D66 wil een meer passende bekostiging onderzoeken, waarbij meer gekeken wordt naar de aard van de populatie. 

En mocht er toch medische zorg nodig zijn, dan begint daar de rol van de zorgverzekeraar. Want zoals we hierboven al opsomden, is er naast generieke en gerichte gezondheidsbevordering soms ook curatieve preventie gewenst als mensen al (medische) klachten hebben. Denk aan iemand met diabetes type II. Symptomen kunnen behandeld worden met medicatie, maar in een aantal gevallen kan de diabetes genezen worden met een goed dieet en de juiste leefstijl. Ook hier valt veel gezondheidswinst te behalen.

Het Nederlandse zorgstelsel is op dit moment niet goed ingericht op preventie. De zorg is opgedeeld in allerlei gebieden met telkens een andere (financieel) verantwoordelijke. De zorgverzekeraar is hoofdzakelijk verantwoordelijk voor de curatieve zorg, de gemeente voor ondersteuning van mensen om in de samenleving te kunnen participeren en de zorgkantoren voor mensen die intensieve langdurige zorg nodig hebben. De baten van een betere gezondheid slaan echter vaak breed neer, waardoor geen van de partijen een prikkel heeft om erin te investeren. De winst gaat voornamelijk naar de buurman. Waar gemeenten verantwoordelijk zijn voor het bevorderen van de gezondheid van hun inwoners, zijn zorgverzekeraars en zorgkantoren dat binnen de zorg. De verschillende partijen in de zorg moeten daarom samenwerken en elkaar laten delen in de baten die zij hebben van andermans inspanningen. De overheid kan zelf het goede voorbeeld geven door de kosten die verzekeraars maken voor gecombineerde leefstijlinterventies via nacalculatie te vergoeden. Zo is er een prikkel om preventie breed in te zetten. Ook buiten de zorg kan een gecombineerde leefstijlinterventie nuttig zijn. 

Door de ontwikkelingen in de zorg komt de samenleving voor nieuwe uitdagingen te staan. In 2020 leven 800.000 mensen met en na kanker. De overlevingskansen na de diagnose kanker zullen alleen maar verder toenemen. Dat is mooi nieuws, maar vraagt er ook om dat het gezichtsveld bij de behandeling van kanker verbreed wordt naar andere domeinen zoals welzijn, werk en inkomen en ondersteuning. Te veel nog is de focus alleen gericht op zorg en wordt er pas op een later moment nagedacht over andere facetten. Bij een heupoperatie is bekend wat een patiënt daarna moet doen om te herstellen, met ondersteuning van een fysiotherapeut en hulpmiddelen. Bij de behandeling van kanker is dat nog niet gebruikelijk, terwijl de diagnose kanker niet hoeft te betekenen dat het leven ophoudt. Het zou daarom goed zijn als er breder wordt gekeken naar de mogelijkheden om vanaf het eerste moment integrale kankerzorg te leveren, en daarin de eerstelijnszorg, werk en maatschappelijke participatie te betrekken.

Veel zorg heeft een maatschappelijke context. Mensen of gezinnen die in aanraking komen met de ggz, jeugdzorg of ouderenzorg hebben niet zelden ook andere maatschappelijke problemen. Denk aan schulden, stress, eenzaamheid of gebrek aan goede huisvesting. Het is zaak om ook de onderliggende problemen te (h)erkennen en aan te pakken. De gemeente is vaak de aangewezen partij om alle beleidsvelden in het sociaal domein met elkaar te verbinden en het Rijk moet daarin waar nodig ondersteunen. Het gemeentelijke wijkteam kan bijvoorbeeld goed samenwerken met het team van wijkverpleegkundigen en de huisarts met de praktijkondersteuner op het gebied van jeugdzorg of ggz. Zo pakken we problemen bij de bron aan en kunnen we beter gespecialiseerde zorg voorkomen. Behalve de kosten die daarmee gemoeid zijn, is het vaak voor de persoon in kwestie ook een ingrijpend traject dat beter voorkomen kan worden. Zo houden we de schaarse middelen beschikbaar voor anderen en kunnen de cliënten voor wie het nodig is snel gespecialiseerde zorg ontvangen.

In de geestelijke gezondheidszorg zien we psychische problemen vaak gepaard gaan met schulden of gebrek aan huisvesting. Naast het voorkomen van zorg door effectief minimabeleid of woonbeleid, is ook de nazorg belangrijk. Zo kan het sociaal wijkteam opletten of er een (in)formeel vangnet voor iemand is na een intensieve behandeling. Daarmee voorkomen we terugval. D66 is daarom voorstander van herstelacademies als laagdrempelige omgeving voor mensen die een psychische aandoening of verslaving hebben en willen werken aan hun herstel. Een plek om bij te komen, te leren en te werken aan herstel, uitgaand van de eigen regie van mensen. Peer-support is daarbij het uitgangspunt. Een goed voorbeeld van een herstelacademie is het Enik Recovery College in Utrecht laat zien dat het de zelfredzaamheid van mensen ondersteunt.

Daarnaast is het aantal prikkels in het dagelijks leven flink toegenomen. Mensen hebben het gevoel voor werk continu bereikbaar te moeten zijn. Jongeren ervaren een toenemende prestatiedruk en mensen kunnen soms niet meekomen omdat de maatschappij te ingewikkeld is geworden. Er is in Nederland een toename van het aantal werk- en studiegerelateerde burn-outs. Deze klachten worden veroorzaakt door werkdruk en prestatiedrang en kunnen doorontwikkelen naar ernstiger angst- of stemmingsklachten. Eerder ingrijpen kan veel leed voorkomen. D66 wil onderzoeken wat er, na de verankering in de Arbowet sinds juli 2018, verder mogelijk is om werkgevers en het hoger onderwijs meer verantwoordelijkheden te geven in het voorkomen van psychische klachten. In het meest vergaande geval zou onderzocht kunnen worden of werkgevers mee kunnen betalen aan de zorgverlening die gekoppeld is aan een burn-out. Daartegenover staat dan wel dat de werkgever actief betrokken wordt bij het hersteltraject en geholpen wordt bij de re-integratie.

Voor sommige kinderen en jongeren is gespecialiseerde jeugdhulp nodig om ze met dezelfde kansen te laten starten in het leven. Onze aanpak voor die gespecialiseerde zorg staat omschreven in paragraaf 4.4. We leven echter niet in een maakbare samenleving. Wel in een samenleving die meer en meer prikkels geeft en steeds meer vraagt van kinderen. Het lijkt er tegenwoordig op dat voor elk kind dat iets buiten de lijntjes kleurt, gezocht moet worden naar een stoornis, diagnose en passende begeleiding. Maar we moeten ook durven te erkennen dat sommige problemen die worden ervaren onderdeel zijn van het groeiproces en de ontwikkeling van het kind. 

Goed opgeleide en getrainde wijkteams kunnen zo veel als mogelijk ingaan op opvoed- en opgroeivragen en problemen zelf aanpakken. Als teams goed samenwerken met verwijzers en gecertificeerde instellingen kan worden voorkomen dat er te snel wordt doorverwezen naar specialistische hulp. D66 vindt het belangrijk dat er meer wordt ingezet op het vroeg signaleren en ingrijpen. Daarbij moet de verbinding worden gelegd met bestaande voorzieningen en netwerken. Zo heeft de gemeente in aanvulling op de Jeugdwet ook taken in het kader van de Wet publieke gezondheid (het bevorderen, beschermen en beveiligen van de gezondheid en de lichamelijke en geestelijke ontwikkeling van jeugdigen van 0-18 jaar). Een onderdeel daarvan zijn de preventieve screenings. De ontwikkeling van een eetstoornis of eenzaamheid kan dan bijvoorbeeld vroegtijdig worden gesignaleerd en aangepakt. Daarmee wordt ook meteen een verbinding gelegd met het onderwijs, omdat de jeugdarts een aantal contactmomenten op school heeft.