Als we de risico’s van de moderne tijd – klimaatverandering, terrorisme – effectief willen aanpakken, moeten we niet vasthouden aan de natiestaat als belangrijkste referentiekader. Ulrich Beck biedt waardevolle inzichten over de ‘risicomaatschappij’. Door Herman Beun TOEN IK op de Technische Universiteit Delft zat, volgde ik het wiskundevak Risicoanalyse. Ik leerde om de kans op bijvoorbeeld een groot nucleair ongeluk te berekenen uit de (gelukkig meestal minieme) deelkansen op alle kleine en grote dingen die mis kunnen gaan in een kerncentrale, en hun onderlinge beïnvloeding. De wiskundige methoden die daarbij gebruikt worden zijn niet alleen toepasbaar op technische installaties als kerncentrales, chemische fabrieken, of de dijken en waterkeringen van het Deltaplan. In de financiële wereld worden ze ook op grote schaal gebruikt om uit te rekenen hoe groot de verliezen kunnen uitpakken op allerlei financiële producten, bijvoorbeeld op basis van inschattingen van de kans dat individuele huiseigenaren ergens in de vs hun hypotheeklasten niet betalen, of van de marktprijzen van credit default swaps, een soort verzekeringen van financiële producten. ‘RISICO’ WERD bij het vak Risicoanalyse gedefinieerd als kans maal gevolg. Ofwel: risico is de kans dat er iets specifieks mis gaat, vermenigvuldigd met de schade die dan optreedt. Risico’s verminderen doe je door ofwel die kans aan te pakken, bijvoorbeeld door onderdelen te gebruiken die minder snel kapot gaan, ofwel de gevolgen minder ernstig te maken, bijvoorbeeld door werknemers te voorzien van beschermende kleding. Risico druk je uit in slachtoffers of materiële schade per jaar, en risicoschattingen spelen dan ook een belangrijke rol bij kwesties als het bepalen van de hoogte van verzekeringspremies of de verlening van vergunningen. Toch, werd er op de tu meteen bij verteld, is het ene risico het andere niet. In het verkeer vielen in Nederland in 2014 bijvoorbeeld 570 doden, gemiddeld ruim 1,5 per dag. Niemand zal ontkennen dat dit aantal verder omlaag moet. Maar aan de andere kant choqueert het mensen blijkbaar niet zodanig dat het ze ervan weerhoudt om zelf deel te nemen aan het verkeer. Anderhalve dode per dag is een soort fact of life geworden als het om wegverkeer gaat. Zouden er echter ieder jaar twee Boeing Dreamliners neerstorten in Nederland, of zou een ontploffende raffinaderij 570 inwoners van Pernis wegvagen, dan was het vermoedelijk snel gedaan met de luchtvaart, respectievelijk de olieindustrie in Nederland. Naast de uitkomst van koele kansberekeningen is dan ook de perceptie van risico’s zeer sterk bepalend voor de manier waarop er maatschappelijk mee wordt omgegaan. En dat is het werkterrein waarmee Ulrich Beck zich bijna een leven lang heeft beziggehouden. Officieel was hij socioloog, maar zijn werkwijze, die meer bestond uit het schetsen van grootse vergezichten dan het trekken van voorzichtige conclusies uit statistisch onderzoek, was daarvoor misschien te onconventioneel en eerder filosofisch. Wereldwijde bekendheid dankt hij aan het boek Risikogesellschaft, auf dem Weg in eine neue Moderne uit 1986, waarin hij zijn belangrijkste concept introduceert: de ‘risicomaatschappij’ . Dat begint met het maken van onderscheid tussen een eerste moderniteit, van rond de achttiende eeuw tot ongeveer de periode 1960-1970, en een tweede moderniteit die daarna begonnen is. TIJDENS DE EERSTE MODERNITEIT zorgt wetenschappelijke en technologische vooruitgang voor steeds betere kennis van de risico’s waaraan we bloot staan. We verzamelen statistische gegevens over ongelukken, ziektes, sterftes, misoogsten, stormen, werkloosheid en voedingsgewoonten, en ook onze kennis over de onderliggende mechanismes, oorzaken en gevolgen neemt alleen maar toe. Het maatschappelijke antwoord hierop is een zich geleidelijk uitbreidend systeem waarin risicobeheersing en -terugdringing (denk aan sanitaire maatregelen of inentingsprogramma’s) gecombineerd worden met compensatie voor de schade die toch nog optreedt (denk aan particuliere verzekeringen en overheidsverzekeringen voor ziekte, werkloosheid of brand). In toenemende mate gaan burgers, bedrijven en overheden expliciete of impliciete contracten met elkaar aan waarin schade wordt afgekocht (via verzekeringen of een gang naar de rechter) en bescherming wordt geboden (via een overheid die hulpdiensten organiseert of bedrijven dwingt beschermende maatregelen te nemen). Risico’s die horen bij de eerste moderniteit zijn relatief klein in omvang en effect, treden relatief veelvuldig op waardoor er empirisch veel over bekend is, en zijn relatief beheersbaar, onder meer doordat over het algemeen duidelijk is wie de veroorzaker is waarop de schade verhaald moet worden. Wetenschappelijke en maatschappelijke vooruitgang verschaft burgers tijdens de eerste moderniteit dan ook vooral meer zekerheid en vertrouwen in de toekomst. Tijdens de tweede moderniteit slaat dit echter om, doordat we een heel nieuwe categorie risico’s ontdekken. Deze risico’s worden niet beheerst en beperkt door de vooruitgang, maar er in veel gevallen juist door veroorzaakt. Het zijn gevaren die niet alleen specifieke personen of groepen raken maar de gehele bevolking, vaak zelfs van meerdere landen of de gehele wereld. En hoewel hun gevolgen rampzalig kunnen zijn (‘de vernietigingskracht van een oorlog’), hebben ze zich in de meeste gevallen nog niet of slechts in beperkte mate voorgedaan: ze bestaan vooralsnog vooral in onze voorspellingen, verwachtingen, voorstelling en speculaties. ALS OM TE ILLUSTREREN wat Beck hiermee bedoelt, ontploft kort na het verschijnen van zijn boek de kernreactor van Tsjernobyl. Een wolk radioactief stof uit de reactor verspreidt zich langzaam over vrijwel geheel Europa. De reacties van overheden, media en het publiek zijn typisch voor de tweede moderniteit die Beck beschreef. Nationale overheden proberen het hele ongeluk aanvankelijk te ontkennen of bagatelliseren (de Sovjet-Unie zelf ) of de impact op eigen land (Frankrijk, België), en komen met tegenstrijdige maatregelen en adviezen aan de bevolking. Media wakkeren de angsten aan met speculaties en elkaar tegensprekende berichten over het onzichtbare gevaar en zijn gevolgen. Tot op de dag van vandaag doen doofpottheorieën de ronde en is er discussie over het aantal kankergevallen dat het ongeluk in West-Europa veroorzaakt heeft. Risico’s zoals die van Tsjernobyl spelen sinds het begin van de tweede moderniteit een grote rol in het publieke debat. Denk bijvoorbeeld aan de discussies rond klimaatverandering, financiële crisis, of mondiaal terrorisme. Ze laten zien dat de pijlers onder de risico-aanpak van de eerste moderniteit, die ons het gevoel gaven dat we de gevaren onder controle hadden, stuk voor stuk niet bestand zijn tegen de gevaren van de tweede moderniteit. Experts en wetenschappers leggen met hun toenemende kennis voornamelijk nieuwe risico’s bloot, terwijl onbewezen blijft of de aanpak die zij voor reeds bekende risico’s voorstaan wel zal werken. Rechters staan machteloos tegenover schade waarbij geen sprake is van een duidelijke veroorzaker: waar velen schuldig zijn, zoals bij klimaatverandering, is immers niemand schuldig. Verzekeraars kunnen op die manier ook moeilijk de prijs van risico’s neerleggen waar deze veroorzaakt worden. Bovendien is de potentiële schade zo hoog dat vergoeding ervan toch onmogelijk is. Ook overheden blijken niet in staat om te zorgen voor meer zekerheid, omdat de effecten van veel risico’s zich laten voelen over nationale grenzen heen terwijl de aanpak ervan (ten onrechte!) op het nationale niveau gehouden is. Het falen van dit systeem, door Beck ‘georganiseerde onverantwoordelijkheid’ genoemd, leidt tot een ‘gedwongen individualisering’ van risico’s, omdat de gevolgen worden afgewenteld op individuele burgers. Geen wonder dat veel burgers zich door het oude systeem in de steek gelaten voelen. Het sociaal contract waarbij de overheid individuele vrijheid waarborgt door de burger te beschermen tegen schade van buitenaf, lijkt eenzijdig door de overheid verbroken. En als experts er blijkbaar niet in slagen om de risico’s beter beheersbaar te maken, dan is al gauw het standpunt van een expert ook maar een mening en een complottheorie even goed als een echte. Beck voorspelde ook de opkomst van een ‘angstindustrie’ gebaseerd op veiligheid als lucratief consumptieartikel, en van overheden die proberen toch de schijn te wekken dat ze de angsten en onzekerheden van de samenleving serieus nemen door de burger ‘voor zijn eigen veiligheid’ voortdurend te scannen, filmen, fouilleren en ondervragen. KENMERKEND VOOR de tweede moderniteit, die hij samen met zijn collega-sociologen Anthony Giddens en Scott Lash ook wel aanduidt als ‘reflexieve modernisering’, is volgens Beck dat de ‘enscenering’ van risico’s bepalend is voor hoe ermee wordt omgegaan. Met deze term doelt hij niet op het bewust verkeerd voorstellen van risico’s, maar op de wijze waarop deze worden voorgesteld en besproken in het publieke debat. Het gaat immers om risico’s die meestal onzichtbaar zijn en nieuw, en waarvan de precieze gevolgen nog niet altijd bekend zijn. De enscenering bepaalt in hoeverre een risico überhaupt maatschappelijk erkend wordt en wat voor maatregelen ertegen worden genomen. Risico’s zijn daarmee volgens Beck sociale constructies geworden. Daar zit uiteraard ook een machtsaspect in, en Beck kiest hierbij nogal eens het perspectief van de (nationale) overheid die ten koste van de burger het debat naar haar hand zet, bijvoorbeeld doordat de overheid bepaalt welke producten of activiteiten zijn toegestaan, welke risico’s erkend worden, onder welke voorwaarden de burger voor eventuele schade (baanverlies, ziekte) wordt gecompenseerd, en welke schade wel (omvallende banken) of niet (wegvallende Griekse inkomens) uit belastinggeld betaald wordt. In het huidige politieke klimaat mis je in zijn analyse het perspectief van de anti-establishmentpolitiek, die met haar framing de agendering van risico’s en hun aanpak door het establishment vaak aardig naar haar hand weet te zetten. Enscenering, maar dan op een manier die tot echte oplossingen leidt, is tegelijk ook de enige route waarlangs de risico’s van de tweede moderniteit echt kunnen worden aangepakt. Zoals D66 met zijn richtingwijzer ‘Denk en handel internationaal’ zegt dat de gevolgen van nationaal handelen vaak buiten de landsgrenzen worden gevoeld en omgekeerd nationale problemen vaak makkelijker in internationaal verband kunnen worden opgelost, kiest ook Beck een nadrukkelijk kosmopolitisch perspectief. De huidige maatschappij ondergaat een kosmopolitiserende metamorfose, stelt hij, maar heeft dat zelf niet in de gaten – net zoals een rups niet weet dat zijn metamorfose hem in een vlinder doet veranderen. Daarom wordt tegen alle logica in vastgehouden aan de natiestaat als belangrijkste referentiekader en blijft men proberen om mondiale problemen aan te pakken via de nationale overheid, die daarvoor helemaal niet is toegerust. NIET ALLEEN IN HET ECONOMISCH verkeer, maar ook voor gewone burgers zijn grenzen echter allang diffuus geworden. In Das Deutsche Europa uit 2012 contrasteert hij de horizontale Europese integratie van de burger die in het buitenland shopt, vakantie viert en studeert, met de verticale Europese integratie van de instellingen. Het horizontale Europa is voor veel mensen gewoon geworden, maar Brussel blijft nog steeds ver weg. Die twee integratiesferen lijken nauwelijks iets met elkaar te maken te hebben. Dat moet volgens hem dan ook veranderen. Hij haalt de Griekse crisis aan als voorbeeld van het falen van Europa bij het tegengaan van gedwongen individualisering: de afwenteling van gemeenschappelijke problemen op individuele, in dit geval Griekse, burgers. Als we grip willen krijgen op onze kosmopolitiserende wereld, moeten we niet alleen anders naar de wereld kijken, maar ook echt naar een andere wereld kijken: een wereld met nieuwe of stevig hervormde instellingen die burgers ook echt de bescherming bieden die ze zoeken. Een bekend voorbeeld in eu-kringen is het zogenaamde Cecchini-rapport over ‘de kosten van niet-Europa’, dat in 1988 als een belangrijk breekijzer functioneerde om de meer protectionistisch ingestelde regeringen over te halen in te stemmen met de totstandkoming van de interne Europese markt. Misschien is het een idee om een ‘Cecchini-rapport’ op te stellen over de risico’s van niet-Europa bij de aanpak van immigratie en asiel, depositogaranties of het buitenlands beleid.   Herman Beun is opgeleid als chemisch technoloog. Hij werkte bij het Europees Parlement en de Tweede Kamer, en houdt zich momenteel bij de Algemene Rekenkamer bezig met een onderzoek naar financieel toezicht in Europees verband.  

Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen.

— Dit artikel verscheen in idee nr. 1 2016: Gezondheid: Mij ‘n zorg! In de politiek van vandaag de dag is weinig ruimte voor meer dan een pakkende oneliner. Achter het snelle idee gaat (hopelijk) echter een hele gedachtenwereld schuil. Uitgangspunten, waarden en wensen over de wereld die de politicus voor zich ziet. Doutje Lettinga spreekt namens idee D66-politici over hun sociaal-liberale mens- en wereldbeeld. In dit nummer: D66-wethouder in Utrecht, Victor Everhardt. Door Doutje Lettinga Victor Everhardt (1968) is bijna zes jaar wethouder van de gemeente Utrecht, waar hij verantwoordelijk is voor onder andere volksgezondheid, jeugdzorg en werk & inkomen. Zijn interesse voor gezondheidszorg ontwikkelde Everhardt toen hij in 1998 als jonge rijksambtenaar betrokken raakte bij het Nederlandse drugsbeleid. Vanaf 2006 was hij voorzitter van het Centrum Jeugd bij het Trimbos-instituut, het kenniscentrum over geestelijke gezondheids- en verslavingszorg.   Macht, en hoe je daarop invloed kunt uitoefenen, intrigeert Everhardt en bracht hem naar de wereld van bestuur en beleid. Maar, zegt hij: “Macht alleen is voor mij niet interessant. Het gaat erom wat je er vervolgens mee doet.” Sociaal-liberalen kunnen maar slecht met macht omgaan, vindt hij. “Zodra D66 in een machtspositie terechtkomt, verkleurt ons sociaal-liberale signatuur. Dan grijpen we terug naar processen en krijgen we het verwijt dat we niet zichtbaar genoeg zijn. We zouden juist moeten doorgaan met sturen vanuit onze waarden wanneer we tegenstand krijgen. Als je de machtsvraag niet naar je toetrekt, dan kun je nooit je idealen bewerkstelligen.” De sociaal-liberale idealen van D66 zijn vertaald in vijf richtingswijzers. Welke spreekt u het meeste aan en waarom? “Vertrouw op de eigen kracht van mensen. Als je vertrouwen als basisprincipe gebruikt, dan krijg je interactie. Als je vertrouwen geeft, dan vraag je het ook terug. Dan gebeurt er wat, en maak je nieuwe verbindingen.” Hoe legt u dergelijke fundamentele sociaal-liberale waarden uit aan uw electoraat? “Dat is wel grappig. In Utrecht hebben we een gezondheidsnota ontwikkeld die gebaseerd is op waarden, zoals de waarde van gezond opvoeden. Dat zijn best abstracte en vage termen, waarmee je je als bestuurder op glad ijs begeeft. Het is immers gemakkelijker om met een concreet plan te komen. Er had veel discussie kunnen ontstaan toen ik de nota presenteerde, maar die kwam er niet. Iedereen vond het een mooi gegeven.” Denkt u dat daar behoefte aan is, politiek bedrijven op basis van idealen? “Ja, dat heb ik wel gemerkt. Ik erger me dood als de premier zegt dat hij wars is van visies, dat die hem alleen maar in de weg staan. Terwijl ik als wethouder merk dat juist als je een visie presenteert, je mensen kunt meenemen en je ze kunt laten reflecteren. Maar waar ik als historicus wars van ben – en dat is waarom ik D66’er ben – is als visie een dogma wordt. Daarin hebben we als beweging een meerwaarde: over bijvoorbeeld Europa leggen we een visie neer, zonder dat we vervallen in vastgeroeste dogma’s en niet meer open kunnen staan voor nieuwe ontwikkelingen. Daarbij hoort ook een andere invulling van het bestuurschap, namelijk dat je als wethouder of raadslid niet alleen maar zendt maar ook luistert. Als de macht luistert en daar vervolgens naar handelt, dan durft ze ook op glad ijs te staan.” Naast het belang van waarden als vertrouwen op de eigen kracht van het individu, benadrukt Everhardt de meerwaarde van wetenschappelijk onderzoek voor beleid, mits het toepasbaar is. “Hoe dichter ik bij de macht kwam, hoe meer ik erachter kwam dat (beleids)beslissingen niet altijd rationeel zijn.” Bij deze visie past ook het experiment dat de gemeente Utrecht in samenwerking met universiteiten uitvoert, waarbij een selectie van bijstandsgerechtigden een basisinkomen krijgt zonder dat daaraan een sollicitatieplicht vastzit. Hoe past deze variant op het basisinkomen binnen het sociaal-liberalisme? “Ik vind het een kern van onze beschaving dat wij mensen die even niet goed kunnen meedoen op de arbeidsmarkt, een uitkering geven. Als wethouder werk & inkomen zie ik echter dat dit terrein op wantrouwen is gestoeld. We controleren alleen maar en tuigen een hele bureaucratie op, vanuit de veronderstelling dat mensen door zo’n benadering sneller terugkeren naar de arbeidsmarkt. Maar daarvoor is helemaal geen bewijs. Ik wil weten of er andere methodes zijn waarbij we mensen benaderen op basis van vertrouwen. Waarin we ze de ruimte bieden om hun eigen keuzes te maken en bijvoorbeeld een eigen onderneming te starten. Dat is de kern van mijn experiment.” Denkt u dat het idee van het basisinkomen breed gedragen wordt onder D66’ers? “Dat zal de toekomst moeten uitwijzen. Maar laten we evidentie op tafel leggen om te kijken of dit experiment überhaupt zal werken. Ik ben ervan overtuigd dat D66’ers zich laten overtuigen door cijfers en feiten. Binnen dit wetenschappelijke experiment val ik een bepaalde groep mensen met uitkering even niet lastig met een op wantrouwen en op controle gericht regime, maar volg ik ze twee jaar om te kijken welke stappen ze zetten. Dat is vertrouwen geven, gecombineerd met zien wat werkt en wat niet werkt. Ik ben de eerste die zal zeggen dat als het niet werkt, we het niet moeten doen. Maar laten we eerst netjes experimenteren.” Het mag dan ook geen toeval heten dat Everhardt al jaren in de gezondheidszorg werkt, een beleidsterrein dat bij uitstek door data en cijfers gestuurd wordt. We komen te spreken over de grootste zorghervorming van de afgelopen decennia: de recente decentralisaties. Hierdoor kregen gemeenten op 1 januari 2015 veel extra zorgtaken toebedeeld, maar met een kwart minder budget. Everhardt: “We moesten blind tekenen voor deze opdracht. Er lag geen enkele bewijslast dat de gemeenten klaar waren voor deze enorme taak die hen werd toevertrouwd, noch cijfers over hoeveel kinderen er zich in welke zorg bevonden. Maar toch heb ik het vertrouwen dat dit veel meer is dan een bezuinigingsoperatie.” Wat is vanuit uw sociaal-liberale wereldbeeld de rol van de overheid om zorg te organiseren, en wat die van de burger? “Het idee van de decentralisatie is dat je mensen regie en verantwoordelijk heid geeft. Dat betekent ook dat die verantwoordelijkheid genomen moet worden en dat je mensen daarop kunt en moet aanspreken. Dat is een kernwaarde van het sociaal-liberalisme: door vertrouwen te geven aan het individu verwacht je een bepaalde mate van verantwoordelijkheid. Maar het betekent ook dat als ze daarnaar handelen, je hen moet loslaten en erop moet vertrouwen dat ze intrinsiek de juiste keuzes maken.” Hoe verhoudt die zorgplicht zich tot de keuzevrijheid en het gelijkheidsprincipe van het sociaalliberalisme? Bijvoorbeeld de vrijheid en gelijkheid van een bijstandsmoeder die haar familie moet verzorgen? “Een one-size-fits-all-benadering is er niet. Welk beleid je ook voert, je hebt altijd uitzonderingen. Bovendien is dat een gevolg van de keuzes die de persoon in kwestie kan maken. Het is niet zo dat de overheid mantelzorg kan afdwingen.” Maar als de overheid niet meer betaalt voor zorg en zegt “dat moet je zelf in je omgeving oplossen”, is hier dan nog wel sprake van een vrije keuze? “Ten eerste, je hebt altijd een keuze. Ten tweede, je kunt altijd kijken hoe je dat in je eigen omgeving kunt organiseren. En ten slotte, de overheid kan niet voor elk probleem een oplossing zijn. Vanuit je sociaal-liberale idee moet je de overheid zo inrichten dat zij ondersteuning biedt op momenten dat ze een toegevoegde waarde kan hebben. Zonder de verantwoordelijkheid over te nemen.” Bestaat er het risico dat deze decentralisering de meest kwetsbaren het zwaarst treft? “Dan vertaal je het als een platte bezuiniging. Ik zie op dit moment geen terugtrekkende overheid, maar een overheid die andere keuzes maakt in wat haar rol is en welke ondersteuning ze biedt. Dit is geen laissez-faire. Het is juist heel hard werken om mensen een andere ondersteuning te bieden die niet alleen financieel goedkoper is, maar ook adequater, namelijk dichter bij huis en veel fijnmaziger. Dat wil niet zeggen dat ik alleen maar met blije mensen te maken heb, absoluut niet.” Is dat het positieve vrijheidsideaal van D66, dat de overheid zich niet terugtrekt maar mogelijkheden biedt? “Het is een heel sociaal-liberale gedachte dat je de verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg aan de lokale overheid geeft. Gezondheid speelt zich af in een huis, een straat of een buurt. Dat kun je als lokale overheid veel beter organiseren. Niet zelf, maar met de Utrechters en de professionals in onze stad. Het zijn bijvoorbeeld de medewerkers van de nieuwe buurtteams, waarin hoogwaardige professionals werken, die veel dichter bij het individu staan en ze ook kunnen loslaten. Dat kun je als verschraling zien, maar ik zie dat juist als versterking.” Uit onderzoek van De Volkskrant [‘Chaos, ongelijkheid, twijfel, maar geen grote ongelukken’, 2 januari 2016] blijkt dat het gedecentraliseerde zorgsysteem leidt tot veel gevoelens van rechtsongelijkheid, vanwege de verschillen tussen gemeenten in het type zorg dat wordt vergoed. Hoe kijkt u daarnaar? “Rechtsongelijkheid is inherent aan een decentralisatie. Als je als burger niet tevreden bent over de ondersteuning die jij in jouw gemeente krijgt, dan heb je daar democratische controle op. Dan kun je bij de gemeenteraad terecht, want het is de raad die daarover de besluiten neemt. En het zijn de burgers die de raad kiezen. Daarom is het noodzakelijk dat de democratische controle op lokaal niveau goed georganiseerd is en goed functioneert.” Naast deze decentralisaties vond al eerder een liberalisering in de zorg plaats. Hoe kijkt u als sociaal-liberaal aan tegen marktwerking in de zorg? “Ik vind dat er een verschil zit tussen liberalisering en marktwerking. Dat er verandering moest komen in het oude systeem, dat was duidelijk, gezien de financierbaarheid daarvan. Dat je daarbij kiest voor een iets vrijere manier – dat noem ik de liberalisering van het systeem, het ontwarren, het ont-bureaucratiseren – dat vind ik een logische gedachte. Het harde marktdenken in de zorg introduceren daarentegen, daar kun je grote vraagtekens bij zetten.” Waarom precies? “Marktwerking doorvoeren in een sector waar afhankelijkheid bestaat tussen degene die iets komt vragen en degene die iets komt leveren, dat vind ik lastig. Omdat je geen gelijkwaardig speelveld hebt. Immers, als je ziek bent, in hoeverre kun je dan als klant ergens anders heengaan? In hoeverre is je informatiepositie goed genoeg? En waarom moet ik bij deze zorgverlener shoppen en niet ergens anders, omdat mijn zorgverzekeraar dat zegt? En dan zie je ook nog dat er een verkeerde markt is, met alleen een paar grote spelers.” Hoe ondervang je dat? “Dat vind ik een belangrijk thema voor onze partij: wat is precies de democratische controle op dat conglomeraat van zorgverzekeraars? Hoe kun je als lokaal bestuur de zorgverzekeraar aanspreken als je, zeker na de decentralisatie, elkaar op veel vlakken raakt? De democratische controle is op afstand gezet, terwijl de gezondheid van elk individu enorm belangrijk is.” Daarnaast kan de tweedeling binnen de zorg worden vergroot: mensen met een krappe beurs kunnen minder aanvullende en niet-verzekerde zorg inkopen dan kapitaalkrachtigen. Hoe rechtvaardig is dat? “Ik vind dat je als samenleving een bepaalde standaard, een basiszorg, moet bepalen waarop iedereen een beroep kan doen. Dat daarbovenop een mate van ongelijkheid bestaat omdat mensen kapitaal hebben om zich bijvoorbeeld in het buitenland te laten dotteren, dat is onderdeel van onze samenleving. Wat ik in ieder geval belangrijk vind, is dat we de ongelijkheid in het aantal levensjaren gelijktrekken. Want je ziet dat er een gat ontstaat tussen hogeropgeleiden die net iets langer leven en in kwalitatieve gezondere levensjaren dan lageropgeleiden. We moeten ervoor zorgen dat dit gat kleiner wordt.” Hoe doe je dat? “Dat is nou sturen op waarden zoals ‘Utrecht is een stad waar kinderen gezond en veilig kunnen opgroeien’. Je moet ervoor zorgen dat mensen die aan de onderkant zitten, geholpen worden. Door iedereen de kans te bieden om met hetzelfde kennisniveau en dezelfde ondersteuning gezonde gedragskeuzes te maken. Niet door dat als overheid dwingend op te leggen. Maar door mensen op verschillende manieren te motiveren en hen te faciliteren.”   Doutje Lettinga (@DoutjeLettinga) is gepromoveerd sociologe, gespecialiseerd in gender, migratie, mensenrechten en internationale betrekkingen. Ze werkt als beleidsmedewerker en strateeg bij Amnesty International Nederland. (meer…)Voor een goede besteding van onze schaarse zorgmiddelen zijn politieke en economische keuzes niet toereikend. Wij onderling moeten elkaar kritisch bevragen: wat vinden wij als burger een eerlijke verdeling van zorg? Door Marian Verkerk HET DEBAT RONDOM keuzen in de zorg lijkt een taai en telkens terugkerend debat dat maar niet tot een duurzame oplossing geraakt. Mijn eerste kennismaking hiermee betrof het rapport van de Commissie Dekker in 1987, die een eerste aanzet deed tot stelselwijziging in het licht van de toegenomen kosten en de te verwachten vergrijzing en ontgroening. De Commissie Structuur en Financiering van de Gezondheidszorg, zoals deze commissie officieel heette, stelde zich ten doel een “blauwdruk voor de toekomstige structuur en organisatie van de gezondheidszorg” te schrijven. Het waren mooie tijden voor een net gepromoveerde filosofe zoals ik. Immers, het ging hier om een discussie rondom rechtvaardigheid en gezondheidszorg, onderwerpen waarmee ik mij tot dan toe had bezig gehouden. Het was de tijd waarin een term als ‘blauwdruk’ nog heel normaal was en waarin ideeën nog geacht werden de werkelijkheid te kunnen veranderen. John Rawls met zijn A Theory of Justice als ideale theorie over rechtvaardigheid vierde hoogtij in die dagen. Het werd voor mij nog spannender toen in 1991 een andere commissie – de zogenaamde Commissie Keuzen in de Zorg – met een advies kwam voor een meer rechtvaardige verdeling van de zorg in onze samenleving. Met de zogenaamde ‘Trechter van Dunning’ zou de samenleving kunnen geraken tot een meer rechtvaardige verdeling van zorg. Het voorstel kwam erop neer dat bij iedere aandoening moest worden gevraagd: “is het noodzakelijk om er iets aan te doen?”, “is er zorg voorhanden die daadwerkelijk een antwoord geeft op het probleem?”, “is de geboden zorg doelmatig?” en “kan die zorg mogelijk voor eigen rekening verkregen worden?” Alles wat door die zeef heen ging, kreeg een terechte plek in het pakket van zorgvoorzieningen dat wij als burger naar elkaar toe dienden te garanderen. Onderlinge solidariteit werd daarmee concreet, bespreekbaar en bijna te berekenen. Maar de trechter redde het niet. Gaandeweg leek het erop dat ook de politiek het debat rondom keuzen in de zorg en de maakbaarheid daarvan moe werd. Toenmalig minister Borst gaf bij haar aantreden in 1994 aan dat wat haar betreft de tijd van grote ideologieën en maakbaarheid voorbij was. Het werd tijd om de zorg vooral wat efficiënter in te richten. Efficiëntie en effectiviteit werden de nieuwe begrippen die het debat van de zorg vooral gingen begeleiden. Wetenschappelijke benadering… Toch deed in 2006 de Raad van Volksgezondheid en Zorg een poging de discussie nieuw leven in te blazen met het rapport Duurzame en zuinige zorg. Weliswaar geen pleidooi voor een nieuw maatschappelijk en ethisch debat over keuzen in de zorg, maar wel om deze op een wetenschappelijke (lees: economische) wijze te benaderen. Er viel immers te berekenen wat een rechtvaardige verdeling van schaarse zorg zou betekenen. Het uitgangspunt van de Raad was dat zorg nuttig moest zijn, dat wil zeggen: een meetbaar rendement moest opleveren. In plaats van ondoorzichtige en subtiele ethische discussies over wie welke zorg nodig heeft, wilde de Raad een objectief en transparant instrument bieden om de verdeling van schaarse middelen in de gezondheidszorg op wetenschappelijke gronden te beslechten. De Raad omarmde daartoe de qaly (Quality Adjusted Life Year): gewonnen levensjaren, gecorrigeerd met de kwaliteit van dat leven. Om voor collectieve garantie in aanmerking te komen, moeten de ziektelast en de kosten in overeenstemming met elkaar zijn. Hoe ernstiger de klacht, hoe meer het mag kosten, maar in ieder geval niet meer dan 80.000 euro per qaly. Het verschil tussen de Raad en de Commissie Dunning lag vooral in de volgorde: eerst economie en dan ethiek, of andersom? Ondertussen gaat het debat voort. Tot op heden heeft niemand de politieke moed gehad om harde keuzes te maken en daadwerkelijke grenzen aan de zorg te stellen. Noch de Trechter van Dunning, noch de qaly hebben het wat dat aangaat gered. Maar ook het zich beperken tot maatregelen van vergroting van efficiëntie en effectiviteit – zoals oud-minister Borst dat voorstond – blijkt onvoldoende. Nog steeds is er sprake van verspilling in de zorg en van een perverse financiële prikkel: het loont nog steeds om méér te doen dan minder in de zorg. … of filosofisch debat? Het feit dat het debat maar niet eindigt in een heldere oplossing, heeft misschien wel een dieperliggende verklaring dan de verwijzing naar een onwillige politiek of ‘behandelgrage’ dokters. Het debat is immers meer dan politiek of economisch alleen. Het is vooral ook een filosofisch debat – net als dertig jaar geleden, maar dan net iets anders. Niet de blauwdruk van een ‘rechtvaardige samenleving’ maar het socratisch vragen naar gezondheid en leven staat nu voorop. Voor een deel lijkt het probleem van de toenemende zorguitgaven veroorzaakt te worden door de dwingende logica van ‘we weten meer, dus we doen meer’. De vraag is echter of al datgene wat we evidence-based weten en doen, ook zinvol is. Stel, er is voldoende evidentie dat met het toedienen van die bepaalde chemokuur de levensverlenging gemiddeld een half jaar verlengd wordt. Wie heeft de moed om dan te zeggen: maar ik denk niet dat we het moeten doen. De patiënt (“geef ik de moed misschien te snel op?”), de familie (“we willen echt niet dat je eerder doodgaat”), of de dokter (“ik vind u eigenlijk te oud en te duur”)? Niet patiënt of consument, maar burger In zijn boek Being Mortal stelt Atul Gawanda dat we allen gevangen zitten in de ‘fix mode’. Anders dan het vroegere ‘bij twijfel onthouden van handelen’, is nu het devies bij een probleem: ‘doe in ieder geval iets’. Maar zijn analyse reikt verder. Met de toenemende druk om te handelen en te herstellen, vergeten we ons af te vragen of dat handelen ook goed is en of het tot iets bijdraagt: “The problem with medicine and the institutions it has spawned for the care of the sick and the old is not that they have had an incorrect view of what makes life significant. The problem is that they have had almost no view at all.” (Gawande, 2014, p. 34) Met de medische revolutie hebben we tegelijkertijd een culturele revolutie nodig, zegt Gawande. Cultuur laat zich echter niet zomaar maken. Cultuur ontstaat en ontwikkelt zich van onderop. Natuurlijk kunnen de overheid, dokters en politiek daarin een rol van betekenis spelen. Maar hier wil ik een lans breken voor het idee dat nu vooral de burger aan zet is. Tot nu toe spreken we patiënten vooral aan als consumenten of rechthebbenden. Op de markt van gezondheidszorg ziet de patiënt zichzelf vooral als een kritische consument die kwalitatief hoogstaande zorg wil. In de spreekkamer is hij vooral de zelfbeschikkende patiënt die zijn rechten gewaarborgd wil zien. Nergens tot nu toe wordt de burger aangesproken als iemand die zich dient te gedragen als een burger die ook gemotiveerd is tot het bijdragen aan ‘rechtvaardige zorg’. De socioloog Nikolas Rose muntte de term ‘biological citizenship’ om aan te geven dat het biologische leven steeds meer in het domein van keuzes en besluitvorming terecht is gekomen. Waar de overheid zich inspant om de volksgezondheid met collectieve maatregelen te bevorderen, wordt van burgers verwacht dat ze ‘biological prudence’ aan de dag leggen voor hun eigen bestwil, maar ook in het belang van hun land. (Rose, 2007). De burger is aan zet om na te denken over wat een faire verdeling van zorg zou kunnen inhouden. Het debat over zinnige zorg en keuzen in de zorg is daarmee niet alleen gericht op de zogenaamde moedige dokters die de grenzen aan zorg met hun patiënten durven te bespreken in de spreekkamer. Het dient ook een debat te zijn van de burger zelf die zich meer en meer zal moeten beraden op levensvragen als “wat maakt het leven (nog) zinvol voor mij?”, “is de spreekkamer van de dokter altijd de juiste plek voor mijn bestaanspijn?” en “hoeveel solidariteit mag ik vragen van mijn medeburgers wanneer het gaat om collectief gegarandeerde gezondheidszorg?” In gesprek over levensvragen Voorheen noemden we mensen die aan een depressie leden somber, maar niet ziek. Vanwege de uitgebreide psychodiagnostiek spreken we nu over een depressie en schrijven we ook medicatie voor. Het is aan de burger zich opnieuw te vergewissen of de geneeskunde het antwoord is op bestaanspijn die ieder mens bij tijd en wijle heeft. De biologische burger zal zich moeten gaan verhouden tot het bestaan van de technologische imperatief die dreigt als gevolg van de toenemende mogelijkheden van diagnostiek: als je het kunt onderzoeken, dan zul je dat ook moeten doen. Bewust onwetend blijven vraagt op zijn minst om een verklaring en zelfs rechtvaardiging. Dat geldt niet alleen voor de wetenschapper, maar ook voor de patiënt of potentiële patiënt. Prenatale en zelfs preconceptionele diagnostiek en screening zijn bij uitstek een voorbeeld daarvan. En – actueel op dit moment – vraagt de onderlinge solidariteit van burgers om de zogenaamde nipt (prenatale test op mogelijke chromosoomafwijkingen, red.) voor eenieder toegankelijk te laten zijn? Het antwoord op die laatste vraag gaat niet alleen over de centen, maar juist over ethiek. De culturele revolutie waartoe Gawande oproept, zal niet van de ene op de andere dag gedaan zijn en dat niet in de laatste plaats omdat het om zogenaamde ‘trage vragen’ gaat. Vragen die zich alleen maar laten verkennen in een elkaar socratisch bevragen. Actief burgerschap vraagt daarom ook om een ‘biologisch burgerschap’ waarin burgers met elkaar in gesprek gaan – thuis, op school, in de sociale media – over de levensvragen die zich zo sterk aandienen als gevolg van de medische revolutie waarin we ons bevinden.   Marian Verkerk (@marianverkerk) is hoogleraar Zorgethiek aan de Rijksuniversiteit Groningen en het Universitair Medisch Centrum Groningen.   Literatuur

• Gawande, A. (2014). Being Mortal. Ageing, Illness, Medicine, and What Matters in the End. Londen: Profile Books.
• Rose, N. (2006). The Politics of Life Itself. Biomedicine, Power, and Subjectivity in the Twenty-First Century. Princeton: Princeton University Press.

(meer…)Een sociaal-liberaal perspectief op besluitvorming in de zorg gaat niet alleen uit van de autonomie van de patiënt, maar ook van de professionele rol van de hulpverlener. Om ‘samen beslissen’ beter toe te passen, moeten we goed begrijpen wat autonomie betekent en welke rollen de hulpverlener kan aannemen. Door Annelien Bredenoord Vertrouw op de eigen kracht van mensen’. Via deze richtingwijzer van D66 is de stap naar zelfbeschikking in de zorg snel gemaakt. Zelfbeschikking wordt vaak vertaald als zelf kiezen en beslissen in de zorg, als zeggenschap over je eigen zorg en behandeling. Het is ook een belangrijk uitgangspunt van wetgeving in de gezondheidszorg. Maar iedereen die zelf weleens patiënt is geweest, of van dichtbij een ernstig zieke geliefde heeft begeleid, weet dat we in de praktijk lang niet altijd zelf onze keuzes maken in de zorg. Omdat we niet altijd zelf alles kunnen of willen beslissen. Omdat de patiënt niet de enige is in de behandelkamer en de arts ook een bepaalde rol gewend is en wordt toebedeeld. De laatste tijd groeit de aandacht voor gezamenlijke besluitvorming. Bij dit zogenaamde shared decision making wordt getracht een balans te vinden tussen de autonomie van de patiënt en de machtspositie en kennisvoorsprong van de arts (Godolphin, 2009). Hoe kan recht worden gedaan aan zowel de autonomie van de patiënt als de professionele rol van de hulpverlener? Autonomie van de patiënt In de medische ethiek spreekt men veelal van het begrip autonomie. Het begrip ‘zelfbeschikking’ als zodanig komt in geen wetstekst in de gezondheidszorg voor (Hendriks et al, 2013). Over de invulling en definitie van autonomie zijn boekenkasten vol geschreven. Het gevaar van versimpeling tot ‘zelf kiezen’ ligt op de loer – terwijl dat zo ver weg ligt van de realiteit van de gezondheidszorg. Laten we daarom eens kijken naar het onderscheid dat de Amerikaanse filosoof Joel Feinberg maakt tussen vier verschillende manieren waarop het begrip autonomie wordt gebruikt (Feinberg, 1986). Ten eerste kan autonomie verwijzen naar de mogelijkheid of capaciteit tot autonomie: heeft iemand de competenties om zijn of haar wil te uiten en daadwerkelijk beslissingen over en voor zichzelf te nemen? Dit vergt de beschikking over enige rationele vermogens; een pasgeboren baby of een comateuze patiënt zijn bijvoorbeeld niet wilsbekwaam. Voor andere patiënten kan dit lastiger zijn om in te schatten, bijvoorbeeld bij dementerende ouderen of patiënten met een psychiatrische diagnose. Dit vergt dan ook een beoordeling door een ter zake kundige hulpverlener. Overigens kunnen ook ogenschijnlijk wilsbekwame mensen soms beslissingen nemen die niet goed voor ze zijn. De hulpverlener kan hierdoor een conflict van plichten ervaren: volg je de beslissing van de patiënt of probeer je die toch verder te beïnvloeden? Ten tweede kan autonomie verwijzen naar de werkelijke conditie: de omstandigheden moeten er wel naar zijn om je autonomie te kunnen uitoefenen. Omstandigheden buiten je eigen invloed kunnen veroorzaken dat je je autonomie niet kunt uitoefenen, bijvoorbeeld als je een delier hebt (wisselende mate van bewustzijn), hoge koorts, of anderszins door ziekte verzwakt bent. Daarnaast beïnvloeden interne eigenschappen als de mate van zelfbeheersing en zelfvertrouwen de mate waarin mensen in staat zijn controle over hun leven uit te oefenen. Ten derde kan autonomie verwijzen naar een ideaal: een aantal deugden en karaktereigenschappen die samen bepalen of iemand als autonoom gezien wordt. Feinberg noemt eigenschappen als zelfsturing, authenticiteit, individualiteit, morele onafhankelijkheid, discipline en zelfvertrouwen. We zien ze over het algemeen als nastrevenswaardige deugden die je kunt ontplooien en die gestimuleerd kunnen worden door een hulpverlener. Hier geldt echter het adagium van Aristoteles dat een deugd altijd in het midden ligt tussen ondeugden: als je te veel van deze eigenschappen hebt, dus volledig zelfsturend, autonoom, individualistisch, kan je juist weer een heel onaangenaam persoon worden. Bovendien doet dat geen recht meer aan de relationele aspecten van ons leven. Niemand neemt beslissingen die helemaal gevrijwaard zijn van de omgeving, familie en maatschappelijke denkbeelden. Sociaal-liberalen spreken daarom graag van ‘vrijheid in verbondenheid’. Ten vierde kan autonomie verwijzen naar een recht: hiermee bedoelen we het meer klassieke zelfbeschikkingsrecht en lichamelijke integriteit, in de gezondheidszorg vaak vertaald in een schildrecht: zelfbeschikking tegen ongewenste interventies. Hiermee wordt bijvoorbeeld invulling gegeven aan het principe van geïnformeerde toestemming (informed consent), waarbij een arts pas een behandeling mag starten als de patiënt daarvoor toestemming gegeven heeft (met uitzondering van noodsituaties). De categorieën van Feinberg laten zien dat autonomie een veelzijdig, dynamisch concept is. Met alleen een vertaling naar ‘zelfbeschikking’ kom je er niet. De verschillende facetten van autonomie, de verschillende situaties in de zorg en verschillende typen patiënten gaan idealiter gepaard met verschillende manieren van besluitvorming. Wat betekent dit voor de interactie tussen patiënt en hulpverlener en welke rol van de hulpverlener past hierbij? Rol van de hulpverlener In de literatuur zijn vier modellen beschreven waarin hulpverlener en patiënt beslissingen kunnen nemen in de spreekkamer (Emanuel & Emanuel, 1992). In het paternalistische model is het met name de hulpverlener die vanuit een inschatting wat het beste is voor de patiënt de beslissingen neemt: ‘doctor knows best’. Van echt geïnformeerde toestemming van de patiënt is geen sprake, hooguit van instemming (assent) van de patiënt. Dit model kan passend zijn in situaties waarin de patiënt de capaciteit of condities voor autonomie mist; maar over het algemeen wordt het gezien als achterhaald en onwenselijk paternalisme. In het informatieve model, ook wel het ‘consumentenmodel’ of ‘ingenieursmodel’ genoemd, geeft de hulpverlener de patiënt alle relevante informatie over mogelijke interventies en bijwerkingen, waarna de patiënt zelfstandig de interventie naar keuze kiest. De hulpverlener is de techneut die neutraal de opties weergeeft. De meeste mensen kunnen niets met onbeperkte hoeveelheden informatie, bijvoorbeeld bij beslissingen over wat wel en niet te weten wanneer hun hele genoom (dna) in kaart gebracht wordt. Keuzevrijheid is gelimiteerd. Het informatieve model past daarom hooguit gepast bij vormen van geneeskunde waarbij men de tijd heeft om zich te informeren en waarbij de keuzemogelijkheden te overzien zijn. Bijvoorbeeld bij het beslissen bij relatief simpele ingrepen als een nieuwe heup of een knieoperatie. Ook in het interpretatieve model geeft de hulpverlener de patiënt alle relevante informatie over mogelijke interventies en bijwerkingen, maar daarbij probeert de hulpverlener de waarden en behoeften van de patiënt boven tafel te krijgen en te verhelderen om zo samen te kunnen vaststellen welke interventie het beste aansluit bij hoe iemand in het leven staat. De hulpverlener is daarbij een counselor die de condities en het ideaal van autonomie probeert te ondersteunen en stimuleren. Dit model is tijdrovend en vergt grote communicatieve vaardigheden van de hulpverlener, maar is erg geschikt voor interventies waar echt wat te kiezen valt zoals in de neurochirurgie of bij bepaalde kankerbehandelingen. Beslissen blijft hier overigens complex en afhankelijk van wat een patiënt waardevol vindt. Het deliberatieve model vertoont veel overeenkomsten met het interpretatieve model, alleen is er in dit model meer ruimte voor de moraal en opvattingen van de hulpverlener. Als een ‘vriend’ of ‘coach’ verheldert de hulpverlener niet alleen de waarden en voorkeuren van de patiënt, hij spreekt ook een oordeel uit over het belang en de relevantie van bepaalde waarden. Hierbij komt ook morele overtuigingskracht kijken, hetgeen in mijn optiek terughoudend moet worden ingezet. Het kan wel een rol spelen in specifieke situaties waarin de hulpverlener twijfelt of (wilsbekwame) mensen wel de juiste keuzes maken. Denk bijvoorbeeld aan jonge mensen die kansrijke behandelingen afslaan, of aan situaties waarin schade kan optreden voor derden zoals in de kindergeneeskunde of gynaecologie. Gezamenlijke besluitvorming Autonomie is een veelzijdig begrip: soms hebben we wel de capaciteit en het recht, maar zijn de condities er niet naar, en soms kan de hulpverlener het ideaal van autonomie stimuleren door de patiënt te ondersteunen in de te nemen beslissingen. Juist omdat voor sociaal-liberalen autonomie als multidimensionaal begrip centraal staat en besluitvorming verder moet gaan dan “u vraagt, wij draaien”, moeten we gezamenlijke besluitvorming een plaats geven op de sociaal-liberale agenda. Bij shared decision making komen arts en patiënt samen tot een besluit dat het beste past bij de patiënt. Dit is des te meer van belang bij ingrijpende beslissingen, waarbij meerdere behandelopties bestaan. Niet de patiënt, maar de arts-patiënt-relatie staat hier centraal (rvz, 2013). Kenmerken van gezamenlijke besluitvorming zijn de nadruk op het verhelderen van de preferenties en verwachtingen van patiënten, het werken aan partnerships tussen patiënt en hulpverlener, het identificeren van keuzemogelijkheden, het wegen van de beschikbare wetenschappelijke kennis, aandacht voor framing effects (de wijze waarop informatie gepresenteerd wordt, beïnvloedt de besluitvorming) en het maken en soms onderhandelen van een beslissing. Voorwaarden hiervoor zijn toegankelijke, betrouwbare gezondheidsinformatie, duidelijke richtlijnen waarin keuzemomenten en behandelopties opgenomen zijn, en training van zowel patiënt als hulpverlener (rvz, 2013). Met name het interpretatieve model sluit hierbij goed aan. De laatste tijd worden er initiatieven genomen om een dergelijk model nog toegankelijker te maken. De website 3goedevragen.nl is een prachtig voorbeeld van het bevorderen van autonomie, waarmee verder invulling kan worden gegeven aan het interpretatieve model. Ik verwacht dat ook de ontwikkeling van apps en serious games een bijdrage kan leveren aan meer autonome besluitvorming. Gezamenlijke besluitvorming is niet nieuw, maar ook nog niet breed genoeg ingevoerd in de Nederlandse zorgpraktijk (rvz, 2013). Naast meer aandacht hiervoor in de medische opleidingen, kan het ontwikkelen van concrete digitale initiatieven helpen om besluitvorming in de zorg echt beter te maken. Zo doen we recht aan zowel patiënt als hulpverlener.   Annelien Bredenoord (@ALBredenoord) is associate professor medische ethiek aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Sinds juni 2015 zit zij in de Eerste Kamer voor D66.   Literatuur

• Emanuel, E.J. & Emanuel, L.L. (1992). ‘Four models of the physician-patient relationship’. The Journal of the American Medical Association 267(16):2221-2226.
• Feinberg, J. (1986). Harm to Self. The Moral Limits of the Criminal Law Volume 3. New York/Oxford: Oxford University Press.
• Godolphin, W. (2009). ‘Shared Decision-Making’. Healthcare Quarterly 12 (Sp) August 2009: e186-e190.doi:10.12927/ hcq.2009.20947.
• Hendriks, A.C., Friele, R.D., Legemaate, J., Widdershoven, G.A.M. (2013). Thematische wetsevaluatie Zelfbeschikking in de zorg. Den Haag: ZonMw, reeks evaluatie regelgeving deel 34.
• Raad voor Volksgezondheid en Zorg (2013). De participerende patiënt. Den Haag: rvz 13/02.

(meer…)Gezondheid is geen objectieve of neutrale norm. Ieder individu heeft dus het recht om daarvan af te wijken en er een ongezonde leefstijl op na te houden, vindt Mark van Ostaijen. Een te snel interveniërende overheid moet door sociaal-liberalen afgeremd worden. Door Mark van Ostaijen “Ik vind het hoogst onverantwoordelijk wat u met uw kind doet. Ik zag u binnenkomen en ik wil u niet beledigen, maar als ze hadden gezegd dat uw kind een ernstige ziekte heeft, had ik dat geloofd op basis van uw gelaatskleur en hoe u eruitziet. U ziet er heel ongezond uit. U bent een extremist.” Aan het woord is Hugo Borst, in 2008 tafelheer bij De Wereld Draait Door. Hij reageert op Francis Kenter, die een voedingspatroon heeft van louter rauw voedsel. Over dit voedingspatroon van Francis en haar zoon Tom is de documentaire ‘rauw’ gemaakt. Hugo Borst vindt het ‘ongezond’ en hij is niet de enige. In de documentaire komt een kinderarts aan het woord die over Tom stelt dat “zijn groeicurve is te vergelijken met een kind dat ernstig ondervoed in Afrika woont”. Niet lang daarna gaat Bureau Jeugdzorg over tot een spoedmachtiging voor uithuisplaatsing. Omdat Francis weigert mee te werken, moeten moeder en zoon voor de rechter verschijnen. Tot ontsteltenis van velen stelt de rechter het gezin uiteindelijk in het gelijk. Als bovenstaande anekdote ons iéts leert, is het wel dat ‘gezond’ en ‘gezondheid’ allesbehalve objectieve of neutrale termen zijn. Achter ‘gezondheid’, en dus ook ‘ongezondheid’, gaan stevige opvattingen schuil over hoe men zich dient te gedragen. Zo bestaan in iedere samenleving opvattingen over hoe je eruit hoort te zien, hoeveel je dient te eten, wat je beter kan matigen, hoe vaak je aan lichaamsbeweging moet doen en welke omvang je lichaam dient te hebben. Er bestaan daarvoor etiquette, adh-voorschriften (Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid) en bmi-cijfers (Body Mass Index). In die opvattingen en voorschriften liggen altijd normen besloten die door anderen zijn gedefinieerd. En die normen zijn allesbehalve waardenvrij en neutraal. Integendeel, ze hebben directe implicaties voor de bewegingsvrijheid van het individu, ook om daarvan af te wijken. Want juist in de ruimte voor afwijking op die norm is de vrijheid van het individu gelegen. Recht op ongezondheid Zo heeft Francis het fundamentele democratische recht om af te wijken van dominante voedingsnormen. Het tekent haar vrijheid en individuele autonomie, net zo goed als dat zwervers het recht hebben af te wijken van de norm van een vaste woon- en verblijfplaats, ‘zorgwekkende zorgmijders’ van zorgarrangementen en extremisten van mainstream overtuigingen. Het voorbeeld van Francis toont aan dat burgers in een liberale rechtsstaat het fundamentele recht hebben op ongezond, onverantwoord en onverstandig gedrag. Het vormt de kern van democratische vrijheid. Of zoals Paul Frissen (2016) stelt: het recht op vetzucht, zelfdestructie of duisternis is een fundamenteel democratisch recht. Zonder dat recht lost vrijheid op in de tirannieke norm van de meerderheid. Het recht op ongezondheid betekent het fundamentele democratische recht om af te wijken van de gezondheidsnorm. En omdat gezondheid een haast onuitgesproken consensus in zich draagt (“Dat kan nooit gezond zijn!”) is het juist van belang om over gezondheid niet alleen de collectieve norm te bespreken waarover gediscussieerd moet worden. Het is vooral van belang om die collectieve norm te zien in de ruimte voor het individu om daarvan af te wijken. Wanneer wordt mijn recht op ongezond leven een inbreuk op andermans gezondheid? Het is dit spanningsveld tussen individuele autonomie en collectieve normstelling dat met name in de zorg talloze perverse effecten kent. Interventieverlangen Echter, bij gezondheid en zorg gaat het niet alleen om het fundamentele recht van het individu op normafwijking. Het gaat tevens om de fundamentele noodzaak voor de overheid om die afwijking te kunnen garanderen. Net zolang totdat een afwijking wordt omgezet in gedrag dat anderen benadeelt. Dat vraagt om een noodzakelijke afstand van overheid en professionals om niet te snel te interveniëren op die afwijkingen. Dat vraagt om een beteugeling van het interventieverlangen en dat is moeizaam. De interventie van de overheid in het voorbeeld van Francis is nog tamelijk onschuldig, want reactief. Met name in het gezondheidsdomein zijn we immers getuige van een steeds verdere preventieve manier van overheidshandelen. Dit wordt het beste gepersonifieerd door Marianne van den Anker. In 2004 was Marianne van den Anker wethouder (Leefbaar Rotterdam) van Veiligheid en Volksgezondheid in de gemeente Rotterdam. Een van de issues waarmee zij als wethouder te maken had, was dat veel kinderen in Rotterdam opgroeiden in gebroken gezinnen, al dan niet met mishandeling, drugs- en alcoholgebruik. Daarom stelde ze voor om tot sterilisatie en preventieve abortus over te gaan bij vrouwen in een risicogroep, zoals Antilliaanse tienermoeders, verslaafden en verstandelijk gehandicapten (Van den Anker, 2006). Na heftig protest en stevige kritiek moest Van den Anker het plan intrekken, maar ze bleef achter haar plan staan: “Andere maatregelen zoals gedwongen gezinscoaches, begeleiding en convenanten schieten tekort. Ze gaan niet ver genoeg als de rechten van het kind centraal moeten staan”. Het plan van Van den Anker toont het statelijke verlangen naar preventieve maatregelen, met name in de zorgsector. Of het nu gaat om het voorkomen van obesitas bij jonge kinderen, het geven van rechten aan het ongeboren kind of dieetvoorschriften voor zwangere vrouwen: in de zorg is het ‘preventieparadigma’ sterk aanwezig (Peeters, 2015). Dit ‘verlangen naar voorkomen’ in de zorg toont echter allesbehalve een overheid die het individu de vrijheid garandeert om af te wijken van de gezondheidsnorm. Het toont eerder een toenemende neiging om de macht van de gemeenschap over het individu te vergroten. Of, om met John Stuart Mill (2001: 17) te spreken: “deze inbreuk is niet een van de kwade krachten die geneigd zijn vanzelf te verdwijnen, maar een die, integendeel, geneigd is steeds omvangrijker te worden”. Benadelen van anderen Maar tot welk punt dient de overheid afwijkingen van de norm te tolereren? Wanneer dient zich een legitiem punt aan waarop een overheid mag, kan en moet interveniëren in het leven van het individu ten gunste van de gemeenschap? Het meest apolitieke antwoord daarop is: zodra die afwijking wordt omgezet in gedrag dat anderen benadeelt, zo zag Mill het ook. Maar wanneer anderen menen te worden benadeeld, is ook geen neutraal en objectief gegeven. Opvattingen daarover verschillen van plaats tot plaats en van tijd tot tijd en zijn dus uiterst politiek. Het rookverbod is daar een recent voorbeeld van. De opvatting over hoe roken anderen benadeelt, is in rap tempo veranderd. Zo vonden mijn ouders het twintig jaar geleden nog overdreven om het autoraampje open te draaien als ik achterin kon meegenieten van hun net opgestoken sigaret. Inmiddels bestaat in onder andere Engeland, Italië en Frankrijk een rookverbod in auto’s waarin kinderen worden vervoerd. De termen ‘meeroken’ en ‘passief roken’, en het besef van het effect ervan, hebben daar een belangrijke bijdrage aan geleverd. Het is niet uit te sluiten dat in de toekomst ook alcohol op eenzelfde manier wordt gemarginaliseerd door het besef van (passief ) ‘meedrinken’. Hoe dan ook, het punt waarop gedrag wordt aangemerkt als nadelig voor anderen is een hoogst politieke vraag en verschuift door de tijd heen. Daarbij is het van belang welk gedrag als problematisch wordt gezien en wie die anderen zijn. Zo adviseerde de Raad voor de Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming (rsj) recent om rechten te geven aan het ongeboren kind (rsj, 2015). Op die manier moet het mogelijk worden gemaakt dat kinderen van moeders met een onverantwoorde levensstijl (op het gebied van drugs, roken of alcohol) vóór de geboorte onder toezicht worden gesteld. Fors roken, te veel wijn of zelfs te weinig water drinken kunnen daarmee aanleiding vormen om in te grijpen. Aangezien een kind nog niet levensvatbaar is en abortus is toegestaan tijdens de eerste 24 weken wordt er nauwelijks ingegrepen voor de 25e week. Dat is kinderrechter en rsj-lid Sonja de Pauw Gerlings een doorn in het oog: “Die 24 weken moeten uit het hoofd. Vanaf de bevruchting is het kind beschermingswaardig. In die 24 weken kan al veel onomkeerbare schade worden toegebracht.” (De Volkskrant, 2015). Ondanks dat er weinig stevig wetenschappelijk bewijs bestaat voor de schadelijke effecten van roken op een zwangerschap, is dit voorbeeld sprekend (Langley & Taphar, 2014 in: Dehue, 2014). Het toont aan hoe het gedrag van de moeder geproblematiseerd kan worden richting ‘prenatale kinderbescherming’ namens het ongeboren kind. Het toont de uiterst politieke vraag wie de ‘ander’ is waarvoor gedrag als nadelig kan worden beschouwd. Sociaal-liberale terughoudendheid De voorbeelden van Francis Kenter, Marianne van den Anker en Sonja de Pauw Gerlings illustreren het spanningsveld tussen de gemeenschappelijke imperatief van gezondheid en de individuele autonomie en vrijheid om daaraan te ontkomen. De voorbeelden tonen hoe het verlangen naar voorkomen in het gezondheidsdomein ondermijnend kan werken voor die burgerlijke vrijheid. Maar het is ook een dilemma, want burgerlijke vrijheid is niet ongelimiteerd en heeft zo z’n grenzen. Maar waar liggen die? Wanneer mag de ongezondheid van de een geproblematiseerd worden in termen van de gezondheid van de ander? Voor sociaal-liberalen ligt hier een duidelijke opdracht. Een sociaal-liberale staat dient namelijk het recht op vetzucht, zelfdestructie en onverantwoord gedrag stevig te garanderen. Tegelijkertijd kan dat recht alleen bestaan als het geen overvloedig nadelige effecten heeft op de gemeenschap die het tolereert. Mijn recht op ongezond leven wordt begrensd door jouw recht op (on)gezond leven. Zolang er maar ruimte blijft voor ongezond leven, want dat kenmerkt ons beider burgerlijke vrijheid. Die vrijheid valt te koesteren. Alleen in uiterste en noodzakelijke gevallen waarbij de burgerlijke vrijheid voor het individu te zwaar is om te dragen, lijkt het legitiem om als staat daarin te interveniëren. Dat vraagt om enige terughoudendheid en distantie. Kernwaarden die zich gespannen verhouden tot het huidige preventieparadigma in de zorg. Het zou sociaal-liberalen sieren het recht op ongezond, onverstandig en onverantwoord gedrag op een verantwoordelijke manier te verdedigen. Dat noem ik pas ‘gezond’. In dit geval: gezond verstand. Mark van Ostaijen is wetenschappelijk docent en promovendus bij de vakgroep Bestuurskunde van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hij is tevens lid van de redactieraad van idee. Literatuur

• Anker, M. van den (2006). ‘Slechte ouders hebben het niet langer voor het zeggen!’ Weblog gepubliceerd op 15 februari 2006. http://www.leefbaarrotterdam.nl/index.php/new/comments/slechte_ouders_hebben_het_niet_langer_voor_het_zeggen/P100/.
• Dehue, T. (2014). Betere mensen. Over gezondheid als keuze en koopwaar. Amsterdam: Atlas Contact.
• Frissen, P. (2016). Het geheim van de laatste staat. Amsterdam: Boom.
• Peeters, R. (2015). Het verlangen naar voorkomen. Hoe het preventieparadigma de overheid verandert. Amsterdam: Van Gennep.
• Mill, J.S. (2001). On liberty. Kitchener: Batoche Books.
• De Volkskrant (2015). ‘Kind vaker al vóór geboorte onder toezicht’. 1 juli 2015.
• Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming (2015). Prenatale kinderbescherming en de rol van de overheid. Advies 15 juni 2015.

(meer…) Een goede gezondheid is voor ieder mens een basisvoorwaarde om je leven vorm te geven zoals je dat zelf wilt. Ieder van ons komt daarom met de gezondheidszorg in aanraking. Het is het vakmanschap van artsen, verpleegkundigen en andere hulpverleners dat we hard nodig hebben als we geconfronteerd worden met de kwetsbaarheid van geest en lichaam. Maar zorg en gezondheid zijn meer dan dit vakmanschap. Daarover gaat dit nummer van idee.

Gezondheid en zorg zijn bij uitstek morele kwesties. Zo is gezondheid nooit waardenvrij, betoogt Mark van Ostaijen, en dus heeft ieder mens het recht op ongezond leven. Gezondheid en zorg gaan evengoed over de verhouding tussen individu en samenleving. Trudy Dehue stelt dat de maatschappij meer open moet staan voor zogenaamd afwijkend gedrag van individuen, zonder daar direct een medische stempel op te zetten.

Wanneer we vertrouwen op de eigen kracht van mensen, hebben we het in de gezondheidszorg al snel over zeggenschap en autonomie voor de patiënt. Annelien Bredenoord zoekt de nuance en legt uit welke vormen van autonomie en gezamenlijke besluitvorming er voorhanden zijn. En u leest een artikel over de kosten van de zorg: Marian Verkerk betoogt dat wij niet als zorgconsument of patiënt, maar als burger moeten nadenken over een rechtvaardige verdeling van onze schaarse zorgmiddelen.

 Verder vindt u in dit nummer een interview met de Utrechtse wethouder Victor Everhardt, over idealen in de politiek, het lokaal organiseren van zorg en het belang van een goede democratische controle. Er is een internationale briefwisseling over de uitdagingen voor de rechtsstaat in Europa en de speciale verantwoordelijkheid voor liberale partijen hierbij. En in de rubriek ‘sociaal-liberale denkers’ leest u over het werk van de socioloog Ulrich Beck over risico’s die steeds ongrijpbaarder worden in een globaliserende wereld.

Losse nummers van de idee zijn te koop via Magazine.nu. Mocht u een abonnement op de idee overwegen dan sturen we u graag een proefnummer toe. Stuur daarvoor een mail naar: [email protected].  Lees hier het pdf van dit artikel. – Is de wil vrij? – Hoe bedoel je? – Nou, gewoon: is de wil vrij? – Wat zijn dat voor vragen? – Vragen die niet meer gesteld worden. Wie denken er heden ten dage nog wat. En waarover? De vrijheid van de wil is een filosofisch probleem dat het verdient om over nagedacht te worden. In 1839 won de Duitse filosoof van Pools-Nederlandse afkomst Arthur Schopenhauer een prijsvraag die was uitgeschreven door de Koninklijke Noorse Academie voor Wetenschappen in Trontheim handelend juist over juist dit onderwerp. – Is dat nou zo’n moeilijk onderwerp? Vrijheid, dat is: de vrijheid om te doen en laten wat je wil. En dat kan godzijdank, omdat we in een democratie leven. Goed en kwaad zijn maar afspraken. Wat ík goed vind, vindt een ander misschien weer slecht. – Laat me dit even uitleggen en uitspreken. Als jij moet kiezen tussen twee kwaden, bijvoorbeeld tussen water of brood, wat kies je dan? – Dat hangt ervan af, of ik honger heb of dorst. – Precies, en dat is altijd zo. Nihil est sine ratione cur potius sit quam non sit. Alles heeft zijn oorzaak. Als de omstandigheden weer gelijk zouden zijn, deed je weer hetzelfde. Er is helemaal geen vrije keuze. En waar geen vrije keuze is, is geen vrije wil. Wat je wil dat doe je. Daar helpt geen moedertjelief aan. Jij kiest voor één van de twee met dezelfde noodzakelijkheid als waarmede deze steen, eenmaal losgelaten, op je kop valt. – Waag het niet! – Ik heb het inderdaad niet gedaan. Ik ben van nature een principieel pacifistische schijtlaars, en daarbij hield mijn verstand mij een dwingender motief voor dan de lust die mij (even) bekroop jouw dikke schedel te splijten met dit neolitische artefact, namelijk de angst voor jouw spierballen, die werkelijk fenomenaal zijn. – Heb je het daarom niet gedaan, omdat je het niet echt wilde? Of wilde je het niet omdat je het niet deed? Als je ’t toch pas achteraf kunt zeggen, dan zijn doen en willen voor jou zo’n beetje synoniemen. – Nee, het zijn geen haarkloverijen of woordspelletjes, het is reëel. Moet ik het nog een keer uitleggen? Ach, waarom niet, Schopenhauer zei ook alles duizend keer. Voor jou en iedereen in het bijzonder geldt: operari sequitur esse. Wat je doet (de omstandigheden in acht genomen) volgt uit wat je bent. Maar wat je bent, leer je pas kennen uit wat je doet. O bron van misselijke ellende! De schade en schande zijn er altijd en of je wijs wordt is nog maar allerdings de vraag. Maar dan nog: zelfs als je jezelf kent, wijs bent geworden, dan sta je nog als een aapmens tegenover je eigen karakter, je ziel. – Ik kan er dus niks aan doen wat ik doe? Dat wil ik weten. Ik ben er dus niet verantwoordelijk voor? – Juist wel! Want wat je doet dat ben je. – Weer synoniemen! – Hou nou ’s even je kop! Ik probeer hier wat uit te leggen! Ben je nog wel verantwoordelijk voor je daden? Ja, want het hangt van jouw karakter af. Je doet het zelf. Het is niet een derde persoon die bezit van je neemt. Dit maakt schuld, agenbite of inwit, wroeging, opspelig geweten. De tragiek is dat je niet anders kon doen dan je deed: je zet zelf je eigen Noodlot in gang. Je kan er niks aan doen maar je doet het wel. Ai! – Is de wil nou vrij of niet? Voor de draad ermee. – De wil is vrij, maar wij zijn het niet. We kunnen niet willen wat we willen… – Wat is dan het filosofische probleem? – Ik ben blij dat u me deze vraag stelt. Ik heb hierover drie stellingen ontwikkeld, die nog moeten uitgewerkt worden.

1. Wat is een filosofisch probleem.
2. Wat is is een filosofisch probleem.
3. Wat is is is een taalkundig probleem.

– Ik ben benieuwd. Het lijkt me actueler dan ooit.   Erik Bindervoet & Robbert-Jan Henkes Schrijvers- en vertalersduo   Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen. — Dit artikel verscheen in idee nr. 1 2011: Vrije wil – idée fixe of realiteit? en is te vinden bij het onderwerp filosofie. Lees hier het pdf van dit artikel. Het kabinet Rutte zoekt de oplossing voor de huidige economische en financiële crisis voornamelijk in bezuinigingen en loonmatiging. Dit laatste is in de Nederlandse politiek sinds jaar en dag het algemeen geaccepteerde recept tegen economische crises. Een loonmatigingsakkoord tussen vakbonden en werkgevers geldt als panacee voor veel sociaaleconomische problemen. Maar loonmatiging gaat ons niet helpen om tot de top vijf van kenniseconomieën te behoren, zoals ook dit kabinet graag wil. Door Corina Hendriks Door de huidige economische crisis zijn we het al bijna weer vergeten: nog geen tien jaar geleden stond Nederland volop in de internationale belangstelling omdat we het economisch heel erg goed deden. De politiek correcte visie is dat het Nederlandse poldermodel, zoals dat toen werd gedoopt, in de tweede helft van de jaren negentig heeft gezorgd voor een hoge economische groei, veel banen voor iedereen, lage inflatie, en een laag begrotingstekort. Het meest opvallende was destijds dat we dit hadden bereikt door te overleggen, te polderen, in plaats van door te vechten, zoals in veel andere landen gebeurt. Nederland kent weinig stakingen, geen grote maatschappelijke protesten, geen lock-outs. In Nederland consensusland komen we in goed overleg tot het juiste economisch beleid. De kern van het poldermodel is het Nederlandse loonmatigingsbeleid. Sinds het Akkoord van Wassenaar uit 1982 heeft Nederland haar lonen gematigd, zo ging het Polderverhaal, en dit heeft onze economie ogenschijnlijk geen windeieren gelegd. Na een diepe economische crisis begin jaren tachtig heeft loonmatiging – via verhoogde exporten en winsten – ons geld en banen gebracht. Gezien dit ogenschijnlijke succes is het dan zo gek dat het kabinet Rutte nu weer afstuurt op een loonmatigingsakkoord? Altijd weer die loonmatiging Al decennia vormt loonmatiging het standaard antwoord van de Nederlandse regering op economische crisis. In de jaren dertig van de vorige eeuw meende de Nederlandse regering, onder leiding van minister-president Colijn, dat loonkortingen in de publieke sector ook loonmatiging in de industrie zou bewerkstelligen, en dat dit de beste manier was om de Grote Depressie te lijf te gaan. Na de Tweede Wereldoorlog zette de Nederlandse regering, in samenwerking met vakbonden en werkgevers, een van de meest strikt gereguleerde systemen van loonvorming in Europa op om de Nederlandse loongroei in bedwang te houden. Alhoewel dit systeem uit elkaar viel in de jaren ‘60 en ‘70, kent Nederland vanaf de jaren ‘80 een systeem van vrijwillige loonvorming waarbij loonmatiging een terugkerend fenomeen is tijdens elke economische crisis. Dat was zo met het Akkoord van Wassenaar begin jaren 80, dat was zo met een Nieuwe Koers begin jaren 90, dat was zo met de loonmatigingsakkoorden uit 2002 en 2003, en dus nu weer. Waarom hebben we het in Nederland altijd over loonmatiging? Het voor de hand liggende antwoord hierop is dat loonmatiging goed is voor de Nederlandse economie. Het lijkt een overtuigende redenering: door lonen te matigen, kunnen we goedkoper produceren, kunnen we meer exporteren en houden we meer geld over dat we kunnen investeren in nieuwe producten of banen. Toch ligt het niet zo simpel. Economen nu en in het verleden verschillen van mening over de specifieke rol die loonmatiging in de (Nederlandse) economie speelt en heeft gespeeld. Hoewel een meerderheid van economen de positieve effecten van loonmatiging benadrukt, zijn er ook economen die wijzen op de risico’s van een eenzijdige nadruk op een loonmatigingsstrategie. In de concurrentie met lagelonenlanden helpen die paar procenten loonmatiging ook niet; loonmatiging beïnvloedt de koopkracht en dus de consumptie van mensen negatief juist in tijden dat onderconsumptie een groot risico vormt; en loonmatiging belemmert de groei van de arbeidsproductiviteit omdat werkgevers door lagere loonkosten minder prikkels hebben om te investeren in vernieuwing van producten en processen. Ook is er een groep economen en politicologen die specifiek de prominente rol van loonmatiging in het economisch wonder van het poldermodel van de jaren negentig relativeert. De economische successen van de jaren negentig – zo blijkt uit steeds meer onderzoek – waren vooral het gevolg van een inhaalslag van onder meer vrouwen op de arbeidsmarkt en verhoogde consumptie door de huizenbubbel. Ook relativeren sommige economen de invloed van loonmatigingsakkoorden – zoals het Akkoord van Wassenaar uit 1982 – op de Nederlandse economie. Bij elkaar genomen zetten deze argumenten van economen grote vraagtekens bij de redenatie dat loonmatiging simpelweg goed is voor Nederland, en dat de regering, vakbonden en werkgevers loonmatiging steunen uit economische noodzaak. Sterker nog, wellicht is heel ander beleid economisch noodzakelijk. Voordat ik hierop verder inga, eerst de vraag waarom loonmatiging dan zo populair is in Nederland? Het korte antwoord hierop is dat het wellicht niet economisch noodzakelijk is, maar wel politiek wenselijk en haalbaar. Loonmatiging past heel goed in Nederland consensusland. Nederland consensusland Nederland heeft een politiek systeem dat – alle recente polarisering ten spijt – gekenmerkt wordt door het streven naar consensus, door samenwerking en overleg. In het buitenland wordt hiervoor, en specifiek toegepast op het sociaaleconomische terrein, vaak de term corporatisme gebruikt. Nederland past in het rijtje met sterk corporatistische landen als Zweden, Denemarken en Oostenrijk. In al deze landen treedt de overheid in overleg met georganiseerde vakbonden werkgevers om tezamen over economische problemen en oplossingen te spreken. Dit is het Nederlandse poldermodel dat zo bekend werd in het buitenland. Nederland als consensusland kent specifieke overleginstituties zoals de Sociaal-Economische Raad en de Stichting van de Arbeid. De ser, bestaande uit kroonleden (vaak wetenschappers), werkgevers- en werknemersorganisaties heeft veel invloed als het adviesorgaan van de Nederlandse regering en het parlement over het te voeren sociaaleconomisch beleid. De Stichting van de Arbeid bestaat uit werkgevers- en werknemersorganisaties en is het overlegorgaan waarbinnen ze – vaak samen met het kabinet – tot sociale akkoorden komen met afspraken over onder meer loonstijgingen en arbeidsvoorwaarden. Veel belangrijker echter dan deze formele instituties is het gegeven dat er in Nederland ook een overlegcultuur bestaat. Net als in ons gewone dagelijkse leven kent ook de politiek bepaalde ‘waarden en normen’ waaraan politici en beleidsmakers zich moeten houden. Ook in de politiek is niet alles geaccepteerd en normaal gedrag. Een voorbeeld van een politieke spelregel (norm) is dat politici, maar ook werkgevers- en vakbondsvertegenwoordigers, redelijk moeten zijn. Verder moeten ze flexibel en pragmatisch zijn, ze moeten openstaan voor dialoog, en ze worden geacht conflicten zoveel mogelijk vermijden. En bovenal moeten politici spreken in termen van het algemeen belang. Al deze spelregels faciliteren de gewenste consensus en dat wordt over het algemeen gewaardeerd. Toch hebben deze spelregels ook een keerzijde. Als je je niet aan de regels houdt dan loop je het risico om te worden buitengesloten. Zie bijvoorbeeld wat er met Pim Fortuyn gebeurde, of nu met Geert Wilders. Deze heren gedragen zich duidelijk niet volgens de consensuele spelregels, en worden hard aangevallen door de gevestigde spelers en in eerste instantie buitengesloten. Wie wilde er allemaal niet met Wilders regeren? In Nederland consensus land is consensus een groot goed, maar wie deze consensus afbreekt heeft het moeilijk. Ruimte voor discussie Een belangrijke consequentie van het consensuele spel in Nederland is dat er relatief weinig ruimte is voor discussie. Nieuwe en radicale ideeën waarvoor (nog) geen draagvlak bestaat ondermijnen immers de gewenste consensus. Met name tijdens een economische crisis is dat van belang; er is geen tijd voor experimenten om consensus te bereiken over relatief vernieuwende ideeën! Het idee van loonmatiging is daarentegen al een geaccepteerde oplossing in het Nederlandse maatschappelijke krachtenveld en kan goed geformuleerd worden in termen van het algemeen of gemeenschappelijk belang, termen die zo centraal staan in Nederland. Immers, zowel de overheid (belastingen), vakbonden (banen) als werkgevers (winsten) lijken te profiteren van een loonmatigingsbeleid. Experts, met name het Centraal Planbureau, spelen bij het reproduceren van het idee van loonmatiging ook een belangrijke rol. Experts hebben een hele specifieke en belangrijke rol in een consensusdemocratie. Immers, om tot overeenstemming te komen en dus meningsverschillen en potentiële conflicten te depolitiseren, is ‘onafhankelijke en objectieve’ informatie cruciaal. Op basis van expert analyses kan dan vervolgens de politieke discussie worden gevoerd. Op sociaaleconomisch terrein is de rol van het Centraal Planbureau ongeëvenaard. Cpb analyses vormen de basis van het sociaaleconomische beleid. Vakbonden en werkgevers gebruiken dezelfde gegevens van het cpb voor het formuleren van hun wensen en als basis voor onderhandelingen. Deze positie en autoriteit geeft het cpb een belangrijke invloed op het sociaaleconomisch beleid. En als sinds haar oprichting heeft het cpb het belang van loonmatiging benadrukt in haar analyses en rapporten. Loonmatiging is in de Nederlandse maatschappelijke verhoudingen dus de politiek meest haalbare en geaccepteerde oplossing voor vergroting van onze concurrentiekracht geworden. Keer op keer wordt, na wat traditioneel gemopper van vakbonden, relatief eenvoudig overeenstemming over de loonontwikkeling bereikt. Maar is dit nu de beste manier om Nederland mee te laten doen met de top van kenniseconomieën in de 21ste eeuw? Doorbreek de consensus Want dat is de ambitie van dit kabinet; Nederland moet weer meedoen met de grote kenniseconomieën in de wereld. We doen het niet heel slecht, maar zakken wel weg op de ranglijstjes. Nederland zweeft al enige tijd rondom de 10e plaats in het jaarlijkse Global Competitiveness Report van het World Economic Forum. In 2000 stond Nederland nog op de vierde plek. Ondanks de inspanningen van opeenvolgende kabinetten en het Innovatieplatform zijn we dus niet vooruit gekomen. Dit komt onder meer door achterblijvende investeringen in onderwijs en onderzoek, het lage vermogen van bedrijven om kennis te verwerven en te verwerken, te weinig ondernemers die kennis ook kunnen vermarkten, een gebrek aan kenniswerkers in het algemeen en een minder flexibele arbeidsmarkt, zeker in vergelijking met Aziatische landen. Waar anderen steeds beter presteren verliest Nederland aan concurrentiekracht. Loonmatiging doet niets aan deze onderliggende economische vraagstukken. Integendeel, loonmatiging ontneemt ons op korte termijn het zicht op de wèl effectieve maatregelen voor vergroting van de Nederlandse concurrentiekracht. Voor het bereiken van de top moeten we investeren in mensen, want zij moeten het immers doen. Dit betekent investeren in onderwijs, investeren in een leven lang leren, investeren in flexibel – en ook thuis – werken. We moeten mensen stimuleren en motiveren om niet zozeer harder te werken, als wel slimmer te werken. Voortdurende loonmatiging is geen goede manier om dit te bewerkstellingen. Tijd dus om de consensus te doorbreken en op te houden met die loonmatiging.   Corina Hendriks is medewerker van het Kenniscentrum D66 en is onlangs gepromoveerd aan de Universiteit van Amsterdam op haar proefschrift getiteld ‘The story behind the Dutch model: the consensual politics of wage restraint’.   Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen. — Dit artikel verscheen in idee nr. 1 2011: Vrije wil – idée fixe of realiteit? en is te vinden bij het onderwerp Nederlandse politiek.Lees hier het pdf van dit artikel. Neurowetenschapper Victor Lamme heeft veel stof doen opwaaien met zijn boek De vrije wil bestaat niet. Het is inderdaad een onderhoudende pil ‘vol wetenswaardigheden over bewustzijn en onbewuste processen, zombies, “alien hands”, gespleten breinen, tafeldansen, [en] “out of body”- ervaringen’. De vraag waarmee je als lezer blijft zitten is wat al die wetenswaardigheden zeggen over de ‘wil’. Door Arthur Olof   De anekdotes die ruim 90% van het boek vullen zijn fascinerend en informatief. En weerzinwekkend, zoals het tragische verhaal van Rosemary Kennedy, de jongere zus van de latere president John F. Kennedy en senator Robert. Rosemary, geboren op 13 september 1918, ontwikkelde zich tot een levendige, sociaal vaardige en eigengereide jonge vrouw. In Engeland ging ze montessori-onderwijs volgen toen haar vader er in 1938 Amerikaans ambassadeur werd. Dat beviel zo goed dat ze niet mee terug wilde toen vader Joseph P. (Joe) werd teruggeroepen. Uit angst voor een buitenechtelijke zwangerschap of ander schandaal liet Joe haar toen in een middeleeuws spookverhaal terechtkomen. Hij sloot haar op in een klooster, en toen dat niet afdoende bleek besloot hij haar radicaal te ‘genezen’. Hij nam haar in 1941 mee naar de neuroloog Walter Freeman, ‘die toen furore maakte met een geheel nieuwe behandeling van psychiatrische patiënten. Door een deel van de frontale schors los te koppelen van de rest van het brein zouden, volgens hem, de gestoorde gedachten van Rosemary vanzelf verdwijnen’. Er verdween bij de lobotomie nog wat meer in deze One flew over the cuckoo’s nest avant la lettre, die het slachtoffer achterliet als een kasplantje tot haar dood in 2005. Lamme: ‘Saillant detail: zij is tot dan de eerste van de Kennedy-broers en -zusters die een natuurlijke dood sterft’. Het is maar wat je natuurlijk noemt. Interessanter is de vraag hoe dit trieste verhaal de stelling van de boektitel ondersteunt. Brain reading En dat geldt eigenlijk voor het gehele rariteitenkabinet met slaapwandelende moordenaars, verminkte Japanse soldaten, subliminale boodschappen en een rancuneuze Winston Churchill, dat Lamme voor ons in elkaar zet en uit elkaar haalt. Het is zeker interessant om te zien hoe de moderne cognitieve neurowetenschap steeds exacter in kaart weet te brengen in welke delen van het brein verhoogde activiteit waarneembaar is bij bepaalde prikkels en motieven, tot aan ‘brain reading’, ‘brain fingerprinting’ en ‘neurobranding’ aan toe. Maar we komen nergens dieper dan de ‘stimulus-responsreacties’ in de bedding van het erfelijke materiaal, waar al dan niet de scalpel door wordt gehaald. Met andere woorden, Lamme legt ons nergens uit wat hij met de wil bedoelt. Is het de wil die bepaalt hoe ontvankelijk we zijn voor stimuli, welke stimulus aan het langste eind trekt? Lamme zegt: ‘Het “ware ik” zijn de poppetjes in het veld, die bepalen wat de uitkomst van de wedstrijd wordt. Welke stimulus-responskoppeling is de sterkste? Dat bepaalt hoe iemand werkelijk is. Dat bepaalt of iemand tussenbeide springt als hooligans een homo in elkaar slaan, dan wel met afgewende blik snel doorloopt. Niet wat hij daar vooraf over zegt. Iemands ware aard blijkt uit zijn daden, niet uit zijn woorden’. Is dat ‘ware ik’ dan de wil? Heeft de wil de opstelling van die poppetjes in het veld bepaald, ervoor gezorgd dat ze ook in topvorm zijn? Lamme: ‘Iedereen bepaalt zelf of hij een doos chocola koopt of niet. De een doet dat wel, de ander niet. Niet omdat de een, een sterkere wil heeft dan de ander, maar omdat andere stimulus-responskoppelingen de overhand hebben. En die zijn weer afhankelijk van de geschiedenis van het brein waar ze in zitten’. Bepaalt de wil dan misschien de loop van die geschiedenis, de mate waarin we openstaan en daardoor onderhevig zijn aan die koppelingen, de wijze waarop we ze weerstaan? Kwebbeldoos Ons ‘angstcentrum’ is gelokaliseerd in de amygdala. Bij Amerikaanse proefpersonen bleek dat deel van de hersenen groter bij Republikeinen dan bij Democraten. Verder hebben ‘deelnemers van een linkse signatuur […] meer mediale prefrontale schors. Bovendien is die mediale prefrontale schors beter in staat om de angstimpulsen vanuit de amygdala te onderdrukken’. Ook hier is dan de kip-en-ei-vraag: bepaalt de wil dan hoe groot die amygdala en mediale prefrontale schors van nature zijn, of hebben die zich juist sterker ontwikkeld door angst en ‘rechtse’ keuzes? Als Lamme toenmalig minister Plasterk in zijn scanner mag schuiven, nuanceert hij de rol van deze twee breincompartimenten weer: ‘We kijken niet alleen naar de amygdala, maar naar het hele brein. Positieve of negatieve associaties kunnen ook op andere plaatsen zitten, en ons idee is dat de uiteindelijke keuze die iemand maakt wordt bepaald door de optelsom van die associaties. […] in principe kan in elk stukje brein een factor zitten die de doorslag geeft’. De rationele beredenering voor onze keuzes helpt niet, want dat is een uitleg ‘met de kennis van nu’ door de ‘brain interpreter’, onze ‘kwebbeldoos’: ‘Iets vinden is typisch een functie van de kwebbeldoos. […] Maar stemmen, of meer in het algemeen een keuze maken en iets doen, is veel meer een functie van het brein als geheel. Als een keuze wordt gemaakt kunnen alle stukjes brein die er een “neurale mening” over hebben hun gewicht in de schaal leggen.’ Is de wil dan ‘het brein als geheel’, een schaal van irrationele afwegingen? Afschrikking en vergelding Met het bovenste in ons achterhoofd (of in onze kwebbeldoos) is interessant te zien wat Lamme vindt van misdaad en straf. Hij onderscheidt twee motivaties voor straf: utilitaristisch is het om contraproductieve individuen op te sluiten, in ieder geval zolang het gevaar bestaat dat zij zich niet aan de sociale afspraken zullen houden. De vrije wil speelt hierin geen rol. Een ander uitgangspunt heeft echter een vooral morele ondertoon: retributivisme (vergelding). Hier spelen vrije wil en controle wél een grote rol: ‘Immers, iemand verdient in dat geval alleen straf als hij echt zelf moreel verantwoordelijk kan worden gehouden voor de daad. Maar wat is dat eigenlijk precies? […] Wat psychologie en hersenwetenschap vooral laten zien is dat we een verkeerd beeld hebben van de invloed van de ratio op ons gedrag. We denken dan wel dat we onze beslissingen voorkoken door erover na te denken, maar in werkelijkheid is het andersom’. Lamme bepleit niet de afschaffing van de rechtspraak, maar wel een verschuiving van retributie naar utilitarisme, met correcties: ‘Afschrikking van misdadigers is een van de essenties van de utilitaristische grondslagen van het strafrecht. […] Maar misschien moet er ook vaker dan nu worden gedacht aan heel andere soorten van straf dan sociale uitsluiting, bijvoorbeeld een zware boete of juist gedwongen sociale arbeid. […] Fout gedrag behoeft correctie, anders is een werkzame samenleving onmogelijk. Maar die correctie moet een juiste mix zijn van effectieve afschrikking en […] behandeling die past bij het probleem. En vooral: rare ideeën over vrije wil en controle hebben in een juiste rechtspraak geen plaats. […] Het is verkeerd iemand te veroordelen op basis van zijn kwebbeldoos in plaats van op zijn daden. Die kwebbeldoos stond er alleen maar bij. Hij was getuige, misschien medeplichtige. De echte dader was de anderhalve kilo vet en eiwitten in het hoofd’. Ook hier blijft dus de vraag in hoeverre de eliminatie van een vrije wil, of de relevantie daarvan, een bewijs is voor de stelling dat hij niet bestaat. Afgezien daarvan is het boek boeiend voer, ook voor psychologen.   Arthur Olof is redacteur van Idee.   Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen.   — Dit artikel verscheen in idee nr. 1 2011: Vrije wil – idée fixe of realiteit? en is te vinden bij het onderwerp literatuur.