Interview Evelien Tonkens

Evelien Tonkens
‘Private equity is funest voor de zorg’
 
Weg met marktwerking: de zorg moet weer een publieke dienst worden. Dat zegt universiteitshoogleraar Evelien Tonkens van de Universiteit voor Humanistiek in een gesprek met Idee over de problemen in de zorg én de oplossingen.

interview door Suzanne van den Eynden & Daniël Schut
fotografie Herman Wouters

Volgens onder meer het CBS moet in de toekomst één op de drie of vier mensen in de zorg werken om aan de groeiende zorgvraag te kunnen voldoen. U maakt zich daar minder zorgen over. Hoe komt dat? 
‘Allereerst: we moeten niet in paniek raken van dit soort getallen. Toen ik in de Tweede Kamer zat [voor GroenLinks, van 2002 tot 2005, red.] gingen die al rond. Maar een belangrijke oorzaak van het personeelstekort is het verlóóp van personeel. We moeten er dus eerst voor gaan zorgen dat we personeel weer behouden. 
Het gaat vaak al mis aan het begin van de loopbaan: de werkdruk is zo hoog dat medewerkers geen tijd hebben om stagiairs en nieuwe collega’s te begeleiden. Daarnaast vertrekken veel zorgmedewerkers na een aantal jaren omdat de zorg voor hen geen fijne plek meer is om te werken. Het ontbreekt vaak aan belangrijke voorwaarden zoals autonomie over werk en werktijden, prettig contact met collega’s en loopbaanmogelijkheden. Het salaris staat niet eens op de eerste plaats. 
Verder speelt zeker bij mensen met lager betaalde functies nog de angst mee voor verlies van inkomen als ze meer uren gaan werken. Het zou al enorm schelen als iemand van zestien uur naar 24 uur zou gaan, maar dat moet natuurlijk ook financieel aantrekkelijk zijn. Veel mensen hebben de indruk dat ze er dan op achteruit zullen gaan, doordat ze dan minder recht hebben op toeslagen. Als dit ten onrechte is, moet er goede voorlichting komen om dit te ontkrachten. En als het klopt, moet dat natuurlijk opgelost worden. 
Tot slot is het steeds aantrekkelijker om zzp’er te zijn. Ik sprak laatst een huisarts, die zei: als ik wegga, komt er geen opvolger meer voor mij. Iedereen wil waarnemend huisarts zijn, want het runnen van een praktijk is sinds de introductie van marktwerking een bureaucratische nachtmerrie geworden.’
 
Hoe ziet die nachtmerrie eruit?
‘Vroeger kreeg je als huisarts een vast tarief voor je patiënten, ongeacht hoe vaak ze kwamen of welke behandeling ze kregen. Maar nu moeten zorgverleners en zorginstellingen elk jaar weer onderhandelen met de zorgverzekeraar over hoeveel een zorgorganisatie van welke producten mag leveren. Ten behoeve van dat onderhandelingsproces worden zorgprocessen opgeknipt in verhandelbare producten. Als wij dat nu, in dit gesprek, zouden doen, krijg je bijvoorbeeld een product ‘start van het gesprek’, een product ‘vervolgvraag’ en een product ‘afronding van het gesprek’. Voor al die productjes moet een prijs worden berekend en krijgen artsen dus een vergoeding, mits ze het allemaal administreren. Huisartsen moeten daarom exact bijhouden welke handelingen ze uitvoeren en wat ze kunnen declareren. Natuurlijk is het nuttig als een arts een en ander bijhoudt over de patiënten, maar dit is werk voor een boekhouder. En daar zijn de meeste mensen geen dokter voor geworden.
 
Hoe is die marktwerking in de zorg ontstaan?
‘De zorg is lang grotendeels een particuliere sector geweest, gerund door kloosters en andere private instellingen. Pas vanaf de jaren vijftig is de overheid zich op grote schaal met de zorg gaan bemoeien en regie gaan voeren. 
In de jaren tachtig bleken de zorgkosten dramatisch gestegen ten opzichte van twee decennia eerder: van 6 miljard in 1972 naar bijna 22 miljard in 1985. En het ministerie van VWS dacht: hier moeten we wat aan doen. Toen ontstond het idee dat de markt die kosten wel zou kunnen remmen. Dankzij concurrentie tussen zorgverzekeraars en zorginstellingen, zou iedereen efficiënter gaan werken, zouden de prijzen dalen en zou zorg dus goedkoper worden. De kwaliteit zou verbeteren omdat medewerkers vanwege de concurrentie harder hun best zouden doen, de keuzevrijheid zou groter worden en de zorg zou klantvriendelijker worden, want instellingen zouden bang zijn dat hun “klanten” anders zouden overstappen naar de concurrent.’
 
Hoe is de marktverantwoordelijkheid ingericht?
‘In eerste instantie kregen de zorgverzekeraars de regie over de zorg, maar die wezen die verantwoordelijkheid al snel weer van de hand. Uiteindelijk koos de overheid voor een constructie waarin zij verantwoordelijk bleef voor betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg, en de zorgverzekeraars voor de uitvoering. Dat is een van de grote denkfouten geweest. Want als je je terugtrekt maar wel op afstand verantwoordelijk blijft, moet je meer gaan controleren. Die controle is een andere oorzaak van bureaucratie, naast het opknippen van de zorg in producten. 
Behalve bij de huisartsenzorg gebeurt dat opknippen in pakketjes bijvoorbeeld ook in het ziekenhuis, waar de zorg is opgeknipt in de “diagnose-behandelcombinaties” (DBC’s). Artsen krijgen een vergoeding op basis van het aantal DBC’s, waardoor een financiële prikkel ontstaat om er zoveel mogelijk van uit te schrijven. In de ggz betekent dit bovendien dat er eerst een diagnose moet worden gesteld voordat een patiënt kan worden behandeld, maar juist ggz-diagnoses zijn vaak grillig en kosten vaak meer tijd. Dit zorgt voor heel veel gedoe aan de voorkant: je moet mensen eerst in een vakje stoppen voordat je ze mag helpen. Vervolgens is aan dat ‘vakje’ een bepaald aantal behandelingen gekoppeld, en dan moet het klaar zijn. En soms worden mensen boos of extra ongelukkig van een diagnose, bijvoorbeeld wanneer deze ‘angststoornis’ luidt. Dan belemmert de diagnose dus de behandeling. 
Overigens werd de introductie van marktwerking in de zorg destijds politiek gezien breed gesteund. Het is niet zo dat er even een rare partij aan de macht was die dit heeft doorgedrukt.’
 
Is marktwerking per definitie slecht? Of passen we het op een verkeerde manier toe?
‘Het is goed om onderscheid te maken tussen spullen en mensen. De problemen in de zorg gelden met name voor de mensgebonden activiteiten, dus de relatie tussen zorgverlener en patiënt. Het idee dat het voor mensen fijner is om over te stappen naar een andere zorgverlener, wat door de toegenomen concurrentie makkelijker zou worden gemaakt, klopt helemaal niet. Mensen willen een relatie met hun huisarts, hun specialist, hun thuiszorgmedewerkers. Die relatie is het belangrijkste hulpmiddel in de zorg. Hoe langduriger en intensiever de relatie, hoe beter de zorg. Als iemand op zaterdagavond in paniek de huisarts belt, kan een vaste huisarts meestal inschatten of er echt iets moet gebeuren of dat iemand even gerustgesteld moet worden. Natuurlijk gaat dat ook wel eens fout, maar een waarnemend huisarts die de patiënt niet kent, gaat eerder op de voorzichtige toer en zal eerder doorverwijzen. Elkaar kennen is duur, maar elkaar niet kennen is duurder.’
 
Marktwerking is toch ook nodig voor investeringen in de zorg? Het benodigde geld daarvoor kan de overheid meestal niet opbrengen.
‘Innovatie is inderdaad doorgaans een zwak punt van de overheid, het bedrijfsleven is daar grosso modo beter in. Het lijkt dan ook voor de hand liggend om te zeggen: “laat de markt zich maar ontfermen over alle niet-mensgebonden activiteiten, zoals spullen en medicijnen”. Maar het probleem daarmee is dat we te maken hebben met astronomisch hoge prijzen van medicijnen, omdat van de beloofde lagere prijzen door concurrentie niets terecht is gekomen. Farmaceutische bedrijven die een nieuw medicijn uitvinden, krijgen een patent voor een bepaalde periode waarin ze een hogere prijs mogen vragen voor het medicijn. Dat is redelijk, want de ontwikkelfase is duur. Na afloop van de patentperiode moet het bedrijf concurrentie toelaten en zou de prijs naar beneden moeten gaan. Maar die prijs gaat niet naar beneden, want niemand heeft belang bij dalende prijzen. Marktpartijen willen helemaal niet concurreren: ze willen een monopolie vestigen! Bedrijven bedenken daarom steeds een kleine aanpassing of een iets andere toediening waardoor het toch net weer geldt als nieuw medicijn. Voor de ontwikkeling van medicijnen voor veelvoorkomende ziektes is marktwerking misschien best goed. Voor minder voorkomende ziektes of ziektes die vooral in arme landen voorkomen, is het juist problematisch, want van zulke medicijnen valt weinig winst te verwachten en deze worden dan ook te weinig ontwikkeld. En we moeten een beter systeem hebben om de kosten na afloop van het patent te beperken. Alles wat met de relatie te maken heeft, moeten we überhaupt niet overlaten aan de markt.’
 
Is marktwerking ook schadelijk voor de kwaliteit van de zorg?
‘Marktwerking komt in soorten en maten. Marktwerking met toelating van op winst gerichte bedrijven is slecht voor de kwaliteit. Het wetsvoorstel om in ziekenhuizen een winstoogmerk toe te laten, is gelukkig tien jaar geleden nipt verworpen door de Eerste Kamer. Maar winst maken mag wel elders in de zorg, bijvoorbeeld bij huisartsenzorg, thuiszorg en kinderopvang. Daar zie je dan private equity, waarbij grote bedrijven zorginstellingen opkopen om weer zo snel mogelijk met zoveel mogelijk winst te verkopen. Dat is funest. Het gebeurde bijvoorbeeld met huisartsenketen Co-Med. Op winst gerichte bedrijven sturen niet op “zo goed mogelijke zorg” of “goede kinderopvang”, maar op het tevredenstellen van de aandeelhouders. 
Een recent promotieonderzoek laat zien wat de gevolgen zijn voor het sturen op winst in de thuiszorg. Wanneer iemand thuiszorg nodig heeft, komt er eerst een medewerker van de zorgorganisatie op bezoek voor een “keukentafelgesprek”. Als cliënt wil je het gezellig maken, je zet koffie en thee, en koopt misschien gebakjes. Maar, zo luidt de instructie aan thuiszorgmedewerkers, neem dit niet aan want het kost tijd en suggereert dat er meer wordt geleverd dan de hoogstnoodzakelijke zorg – aandacht bijvoorbeeld, of het signaleren van problemen – want alleen schoonmaken is hoogstnoodzakelijk. Het werk is er niet meer op gericht om iemands leven wat prettiger te maken, maar om dat te doen wat iemand echt niet meer zelf kan.’
 
We worden met zijn allen steeds ouder dus de zorgkosten zullen alleen maar verder stijgen. Is het niet begrijpelijk dat een overheid die kosten beheersbaar wil houden?
‘Dat is wel zo. Maar ten eerste worden heel veel verschillende dingen onder de noemer “zorg” geschaard die ook anders gedefinieerd zouden kunnen worden. Welzijnswerk, thuiszorg, ziekenhuizen, medische apparatuur… dat laatste zou misschien ook onder het ministerie van Economische Zaken kunnen vallen. Daarnaast stijgen de kosten doordat geneesmiddelen duurder worden, maar ook door de financiële prikkel die uitgaat van het systeem met de diagnose-behandelcombinaties, en doordat we winstuitkering aan aandeelhouders in delen van de zorg toestaan. Collectief geld lekt zo weg naar private aandeelhouders. 
Vergrijzing tot slot zou op zichzelf niet duur hoeven zijn, maar we vinden steeds meer geneesmiddelen voor ziektes die vroeger dodelijk waren en waar we nu oud mee worden. Dat is natuurlijk enorme winst in gezondheid en welzijn. Daar mogen we best wat trotser op en dankbaarder voor zijn. Wat ik hiermee wil zeggen: iedereen wil dat de zorgkosten dalen, maar niemand wil inleveren op deze gezondheidswinst.’
 
U stelt voor om van de zorg weer een publieke voorziening te maken, waar publieke waarden leidend zijn. Wat houdt dat in?
‘Dit betekent voor mij dat “kwaliteit van leven” en “kwaliteit van werk” leidend zijn bij de inrichting van de zorg. Kwaliteit van leven gaat over waarden als gezondheid, welzijn, zinvol kunnen leven, dingen kunnen doen die jouw leven betekenis geven. Daar moet zorg op gericht zijn. Kwaliteit van werk betekent dat de mensen die werken in de zorg goed werk hebben: zinvol, passend bij hun kerncompetenties – dus dat ze primair verpleegkundige of arts kunnen zijn – en dat aan een aantal voorwaarden wordt voldaan waarvan we al heel lang weten dat die bepalend zijn voor werkplezier maar die toch te weinig gerealiseerd worden: zeggenschap over werk en werktijden, autonomie, ontplooiingsmogelijkheden, fatsoenlijke betaling en loopbaanmogelijkheden. 
Het blijft ingewikkeld om hierop te sturen. Maar er is al een ontwikkeling gaande naar meer regionalisering van de zorg. Dat betekent dat in een regio zorgverleners zoals ziekenhuizen, huisartsen, fysiotherapeuten, de ggz en revalidatie samenwerken om bepaalde gezondheidsdoelen te bereiken. Het zou heel mooi zijn als deze partijen gezamenlijk verantwoordelijk worden voor de zorg in de betreffende regio, en een zorgverzekeraar hier een gezamenlijk budget voor beschikbaar stelt. In plaats van de zorg op te knippen in verrichtingen, kennen ze op basis van vertrouwen een regiobudget toe. Dan heb je al een publiek stelsel op het niveau van de instellingen: die hoeven niet meer met elkaar te concurreren. 
Op het niveau van de verzekeraars, die vaak ook auto’s en dergelijke verzekeren, zou het zorggedeelte apart gezet kunnen worden. Dat wordt dan een publieke sociale verzekering, net als het ziekenfonds van vroeger; alleen dan voor iedereen. In dit collectieve stelsel is de verzekeraar samen met de zorgpartijen verantwoordelijk voor goede zorg in de regio. Niemand hoeft winst te maken, niemand te concurreren.’
 
Wat betekent een publiek stelsel voor onze zorgpremie?
‘Die premie zal niet lager worden, want de kosten zullen om allerlei genoemde redenen blijven stijgen. Maar zorginstellingen kunnen op deze manier wel beter sturen op zuinigheid, wat nadrukkelijk iets anders is dan gierigheid. Zuinigheid betekent dat we er met z’n allen van doordrongen zijn dat zorg een schaarse, kostbare, cruciale publieke voorziening is waar we dus allemaal aan meebetalen. En die voorziening alleen houdbaar is als we er zuinig mee omgaan. Het huidige stelsel zet niet aan tot zuinigheid: mensen eisen en krijgen meer vervolgonderzoek, omdat ze dit zien als iets waar ze recht op hebben vanwege de premie die ze toch al betalen. En omdat instellingen of individuele behandelaars dus een vergoeding krijgen op basis van het aantal behandelingen. 
Het is echt belangrijk dat we allemaal proberen zuiniger te zijn en ons wat vaker afvragen of een onderzoek echt nodig is. Met ons eigen geld doen we dat immers ook. Het “publieke” van een publiek stelsel moet ook tussen de oren gaan zitten.’
 
Stel, u was minister van Volksgezondheid. Wat zou u als eerste doen om van de zorg weer een publiek stelsel te maken?
‘Ik zou allereerst het personeelstekort aanpakken en ervoor zorgen dat mensen betere toegang krijgen tot een stage en baan in de zorg. Ik weet dat het omstreden is wat ik nu ga zeggen, maar het zou ook goed zijn om te kijken wat we met arbeidsmigratie kunnen. Momenteel is het voor arbeidsmigranten heel moeilijk om hun diploma uit hun land van herkomst erkend te krijgen en snel de nodige bijscholing te krijgen. Daarnaast kunnen we ook zelf vluchtelingen uitnodigen. Alle vrouwen in Afghanistan ontberen mensenrechten en hebben een rotleven. Misschien moeten we deze vrouwen uitnodigen om naar Nederland te komen op voorwaarde dat ze binnen twee jaar een opleiding afronden, Nederlands leren en in de zorg aan het werk gaan. En ik zou toewerken naar een publiek stelsel. Niet met ingewikkelde, grootscheepse stelselwijzigingen, maar stap voor stap.’
 
EVELIEN TONKENS is sinds september 2024 universiteitshoogleraar Burgerschap en humanisering van de publieke sector aan de Universiteit voor Humanistiek (UvH). Tussen 2014 en 2024 was ze hoogleraar aan de UvH, en tussen 2005 en 2014 bijzonder hoogleraar Actief burgerschap aan de Universiteit van Amsterdam. Samen met Menno Hurenkamp publiceerde ze En nou mag ik even! (Boom, 2024).
 
Suzanne van den Eynden is hoofdredacteur van Idee.
Daniël Schut is eigenaar van AD REM debat & strategie.
 
Luister verder
Van het gesprek met Evelien Tonkens is ook een opname gemaakt voor Appèl, de podcast van de Mr. Hans van Mierlo Stichting. Deze is te beluisteren via alle podcastapps en via www.vanmierlostichting.nl