Gezondheidsongelijkheid

Hoe (een klein beetje) paternalisme de kloof tussen arm en rijk zou kunnen dichten
 
Rijkere mensen leven gemiddeld een stuk langer en in betere gezondheid dan mensen met een laag inkomen en weinig vermogen. Dat dit problematisch is, wordt breed erkend, maar een stevige aanpak blijft achterwege; vaak uit angst voor paternalisme. Toch kan het aanpakken van onrechtvaardige gezondheidsverschillen niet zonder vrijheidsbeperkingen en enige mate van paternalisme.
 
door Beatrijs Haverkamp & Marcel Verweij
 
Wanneer en waarom vormen gezondheidsverschillen precies een probleem? Een voor de hand liggend antwoord is dat gezondheid een heel fundamentele waarde is, iets dat we – in zekere mate – nodig hebben om dingen te kunnen doen en bereiken in het leven die we belangrijk vinden: naar school gaan, werken, leuke dingen doen, voor onze naasten zorgen. Gezondheid is, met andere woorden, van instrumentele waarde voor onze positieve vrijheden.
 
Als we willen dat die vrijheden voor iedereen ongeveer gelijk zijn, is het begrip ‘kansengelijkheid’ relevant. Kansen op werk, onderwijs, sociale en culturele ontwikkeling en politieke activiteiten zijn vanwege gezondheidsverschillen namelijk voor sommige mensen kleiner dan voor anderen. Het gegeven dat de minst welvarende groep mensen in Nederland gemiddeld genomen het vroegst in hun leven te maken krijgen met hart- en vaatziekten, luchtwegproblemen en lichamelijke beperkingen, betekent ook dat zij minder kansen hebben om te blijven werken, en gemiddeld meer beperkingen ervaren in deelname aan het publieke en politieke leven. Een andere, heel concrete ongelijkheid is dat ‘met pensioen gaan’ voor deze groep gemiddeld genomen iets heel anders betekent dan voor mensen behorend tot de meest welvarende groep, die na hun werkende leven vaak nog lang kunnen genieten van een leven vol leuke dingen.
 
Afgezien van de instrumentele waarde van gezondheid, is gezondheid van waarde omwille van zichzelf. Gezondheidsachterstanden zijn daarom ook onrechtvaardig als hun oorzaken onrechtvaardig zijn. Nu hebben we in onze samenleving heel uiteenlopende ideeën over de vraag of de huidige verdeling van inkomen en rijkdom gerechtvaardigd is. Maar zelfs al zou deze in alle opvattingen volledig rechtvaardig zijn, dan is het nog steeds niet aanvaardbaar dat sociaaleconomische ongelijkheid leidt tot grote verschillen in gezondheid en levensverwachting. De manier waarop onze samenleving functioneert – door de wisselwerking tussen onder andere de markteconomie, de inrichting van het onderwijssysteem en mechanismen zoals discriminatie en stigmatisering werkt die gezondheidsachterstanden in de hand.
 
Genoemde processen bevoordelen sommige groepen, maar zijn schadelijk voor andere. Sociale huurwoningen bevinden zich doorgaans in de minst groene stadsdelen en in gebieden met de meeste luchtvervuiling. Het aanbod van gezond voedsel is doorgaans groter in de meest welvarende stadsdelen, mede doordat rijkere mensen meer geld kunnen uitgeven aan gezond eten. Werk dat fysiek het meest belastend is, is vaak laagbetaald. Bovendien profiteren de meer welvarende groepen van deze ongelijke verdeling. De Amerikaanse filosoof Iris Marion Young noemt dit ‘structureel onrecht’: overheden, industrie en burgers handelen ieder voor zich legitiem, maar wel zodanig dat zij gezamenlijk – via maatschappelijke structuren – kwetsbaardere groepen met gezondheidsproblemen opzadelen en kansenongelijkheid in de hand werken.
 
Dit laat zich goed illustreren aan de hand van obesitas. Overgewicht en obesitas verhogen de kans op allerlei mentale en fysieke gezondheidsklachten en komen aanzienlijk meer voor bij mensen die in sociaaleconomisch opzicht in minder fortuinlijke omstandigheden leven. Dat komt doordat verschillende factoren hier op elkaar inwerken: stress en zorgen over bijvoorbeeld geld en inkomen laten weinig mentale ruimte over voor de zorg voor gezond eten. Voedingsproducenten en supermarkten spelen hierop in met, en profiteren van, ongezonde kant-en-klaarmaaltijden en snacks die door de grote hoeveelheden vet, suiker en zout weinig verzadiging geven. En voor wie lange en onregelmatige werkdagen maakt, is het moeilijker om tijd te maken voor voldoende lichaamsbeweging. Ben je dan eenmaal zwaarlijvig, dan helpt het wijdverbreide vooroordeel over dikke mensen als ‘lui en ongedisciplineerd’ niet bepaald om je naar buiten te begeven, laat staan jezelf in sportkleding te hijsen. Ook bestaande gezondheidsproblemen kunnen bijdragen aan gewichtstoename als medicijngebruik de stofwisseling van slag brengt. Sinds kort profiteren farmaceuten bovendien van obesitas als maatschappelijk probleem, door de ontwikkeling van dure afslankmedicijnen. Zolang deze middelen niet vergoed worden vanuit het basispakket, zijn deze alleen voor welvarende mensen beschikbaar – wat bestaande ongelijkheden in gezondheid verder vergroot.
 
Hoewel het probleem van sociaaleconomische gezondheidsverschillen met name sinds de COVID-19-pandemie breder wordt erkend, lijkt het structurele karakter ervan nog niet door te dringen tot de politiek.
 
Geen nieuwe tabakswinkels
Het voortbestaan en de toename van maatschappelijke gezondheidsverschillen mogen we als samenleving niet accepteren. Experts pleiten al jarenlang voor beleid om de structurele oorzaken ervan in samenhang met elkaar te bezien, maar dit komt nauwelijks écht van de grond. Daarmee blijven we als samenleving de oplossingen bij individuele burgers neerleggen.
 
Verschillende maatschappelijke actoren hebben een verantwoordelijkheid voor het verminderen van de gezondheidsachterstanden, maar in deze bijdrage richten we ons op overheden. Om onrechtvaardige gezondheidsverschillen te verkleinen, moeten overheden ten eerste helpen maatschappelijke structuren te doorbreken die gezondheidsachterstanden in de hand werken. Concreet betekent dat: de schadelijke invloed van industrie en markt op de gezondheid van grote groepen mensen erkennen en reduceren, zoals de gemeente Utrecht deed met een verbod op het openen van nieuwe tabakszaken die opkomen sinds tabak niet meer in supermarkten mag worden verkocht.
 
Ten tweede moeten overheden prioriteit geven aan gezondheidsbevordering bij groepen met de grootste gezondheidsachterstanden. Bijvoorbeeld door in eerste instantie en hoofdzakelijk te investeren in een gezondere leefomgeving in armere wijken. Dat is niet alleen een inspanningsverplichting ten aanzien van groepen die de dupe zijn van een ongezonde maatschappij, het is ook noodzakelijk om gezondheidsverschillen daadwerkelijk te verkleinen. Als investeringen in gezondheidsbevordering en ziektepreventie niet in verhouding staan tot de gezondheidsachterstanden, zal de kloof alleen maar groeien.
 
Ten derde moeten overheden zo goed mogelijk samenwerking zoeken met de mensen op wie beleid is gericht. Want zowel lokaal als nationaal is onze democratie een ‘diplomademocratie’: met name mensen die theoretisch geschoold zijn krijgen posities met beslissingsmacht. Burgers met nauwelijks en/of praktische scholing hebben in de praktijk weinig te zeggen, terwijl zij wel de effecten ervaren van politieke beslissingen. Dat geldt op allerlei gebieden: van wonen, werken en de fysieke leefomgeving tot gezondheid. Doordat bestaande gezondheidsverschillen grotendeels samenvallen met verschillen in toegang tot politieke invloed, beslist een politiek-bestuurlijke en gezonde elite over de minst welvarende en minst gezonde groepen. Door op lokaal niveau samen te werken met mensen met gezondheidsachterstanden, en initiatieven vanuit hen te stimuleren, krijgen mensen meer zeggenschap over hun praktische mogelijkheden om een gezond leven te leiden.
 
Wat is er mis met paternalisme?
Ziektepreventie en gezondheidsbevordering roepen vrijwel steevast discussie op over de vraag of dit soort overheidsingrijpen niet paternalistisch en betuttelend is. Gaat het streven naar meer gelijkheid in gezondheid niet ten koste van die andere fundamentele waarde: vrijheid? Het gaat dan vooral over negatieve vrijheid: het niet beperkt worden door anderen (lees: de overheid) in de keuzes die je maakt. Maar de positieve vrijheid van grote groepen mensen kan juist groter worden door minder gezondheidsproblemen en een hogere levensverwachting.
 
En wat is er eigenlijk mis met paternalisme? Paternalisme houdt in dat je vrijheid wordt ingeperkt voor jouw eigen bestwil. Dat is met name moreel problematisch als het betekent dat je niet als volwaardig persoon wordt behandeld, maar als een klein kind dat niet zelf zou kunnen beslissen. Dan is het inderdaad betuttelend of kleinerend. Maar als bovenstaande drie uitgangspunten serieus worden genomen – structurele oorzaken aanpakken, prioriteit geven aan bescherming van achtergestelde groepen, en samenwerken met deze groepen – dan is gezondheidsbeleid helemaal niet betuttelend. Sommige maatregelen zullen wel paternalistisch zijn, bijvoorbeeld als ongezonde gewoonten voor iedereen lastiger of duurder worden gemaakt. Maar de inperking op fundamentele vrijheden is minimaal en kan goed gerechtvaardigd worden.
 
Om de structurele oorzaken van gezondheidsachterstanden aan te pakken, moeten vooral de vrijheden van producenten en bedrijven worden ingeperkt. Te denken valt aan het recente advies van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving ‘Gezond in de bonus’. Dat stelt voor om supermarkten financieel te belonen voor de verkoop van gezond voedsel, en te belasten voor de verkoop van ongezond voedsel. Dat stimuleert supermarkten om mensen minder te verleiden tot ongezond eten. Maar het verplicht mensen niet om gezonder te eten: er zullen (waarschijnlijk) altijd nog wel ongezonde snacks te verkrijgen zijn en wie echt wil, kan zelf de keuken in. Daar is weinig kleinerends aan, het erkent vooral de (schadelijke) macht van voedselmarketing.
 
Voor beleid dat is gericht op gedragsverandering én nadrukkelijk prioriteit geeft aan de meest kwetsbare en achtergestelde groepen kan dit wel degelijk anders liggen. Extra investeren in sociale en sportactiviteiten in wijken waar eenzaamheid en overgewicht het grootst is, gaat onvermijdelijk gepaard met een oordeel over wat mensen in die wijk nodig hebben. Dat oordeel heeft inherent iets paternalistisch, omdat het wordt gevormd vanuit de veronderstelling dat een overheid weet wat goed is voor (een specifieke groep) burgers. En het kan stigmatisering in de hand werken. Juist daarom is het cruciaal om mensen te erkennen als gelijkwaardige burgers door hen bij het beleid te betrekken en zeggenschap te geven over in hoeverre en hoe zij gezonder willen leven.
 
Tot slot zou de discussie over vrijheidsbeperking ook in het licht moeten worden geplaatst van duurzame zorg in de dubbele zin van het woord. Zowel de toegankelijkheid en houdbaarheid van de zorg als de gezondheid van de planeet staan onder druk. Personeelstekorten in de zorg lopen op terwijl de zorgvraag door vergrijzing toeneemt, en de gezondheidszorg is een grote ecologische belaster: van alle sectoren in Nederland komt zo’n 7 procent van de CO²-uitstoot van de zorgsector, hoofdzakelijk door het verbruik van chemische producten. Dat dwingt ons niet alleen tot bezinning op de vraag welke zorg we nog wel en niet willen bieden, maar vooral ook tot stevige inzet op het voorkómen van ziekten. Dat geeft ons reden om grenzen te stellen aan maatschappelijke structuren die ongezondheid in de hand werken, en om de hele leefomgeving gezonder te maken. Dat kan niet zonder vrijheidsbeperkingen, en het sterker reguleren van het voedselaanbod is een goed begin.
 
BEATRIJS HAVERKAMP is senior adviseur bij de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving en het Centrum voor Ethiek en Gezondheid. MARCEL VERWEIJ is hoogleraar Filosofische ethiek aan de Universiteit Utrecht en directeur van het Ethiek Instituut aan deze universiteit.

Verder lezen
Centrum voor Ethiek en Gezondheid, 2024. Door dik en dun? Gewichtsverlagende medicatie in het basispakket. (https://www.ceg.nl/ethische-dossiers/door-dik-en-dun-gewichtsverlagende-medicatie-in-het-basispakket).
Knibbe, M., Horstman, K. 2023. Pleidooi voor een publieke ethiek van gezondheidsbevordering. Tijdschrift voor Ethiek en Gezondheid, 33(3) (https://www.tijdschrifttge.nl/art/50-7619_Pleidooi-voor-een-publieke-ethiek-van-gezondheidsbevordering).
Raad voor Volksgezondheid & Samenleving, 2024. Gezond in de bonus. Via supermarkten beter voeding voor burgers stimuleren. (https://www.raadrvs.nl/adviezen/gezond-in-de-bonus).
Verweij, M. Gezondheidsongelijkheid als structureel onrecht. In: Centrum voor Ethiek en Gezondheid. Gezondheidsverschillen in ethisch perspectief. 11e CEG-Els Borst lezing, 2024. (https://www.ceg.nl/ethische-dossiers/onrechtvaardige-gezondheidsverschillen-in-ethisch-perspectief/documenten/publicaties/2024/09/18/els-borst-lezing-2024).