Verslaafd uit vrije wil?

Lees hier het pdf van dit artikel. Er is niet zoiets als één verslavingsgen, stelt Astrid Vellinga. Genetische factoren beïnvloeden voor gemiddeld 50% de aanleg voor verslaving. Mensen zijn dus wel degelijk vrij in hun keus tot het gebruik van genotsmiddelen. Echter, naar mate iemand dieper wegzakt in de verslavingsspiraal wordt het steeds moeilijker om hier op eigen kracht uit te komen. Door Astrid Vellinga Kun je bij mensen met een verslaving spreken van een vrije wil? Deze vraag lijkt in eerste instantie eenvoudig te beantwoorden. De term verslaving verwijst naar ‘jezelf tot slaaf maken van een middel’. Per definitie beschik je dan niet meer over een vrije wil. Ook suggereert de term verslaving dat zij die verslaafd zijn, de vrijheid van denken en handelen ontberen, terwijl zij die niet verslaafd zijn blijkbaar wel over deze vrijheden kunnen beschikken. Bij nadere beschouwing stuiten we echter op een aantal problemen. Ten eerste staat het concept ‘de vrije wil’ op losse schroeven. Wetenschappelijke inzichten uit neurobiologisch en psychologisch onderzoek suggereren dat het concept vrije wil niet bestaat, maar opgevat moet worden als een gevoel dat wijzelf creëren (zie bijvoorbeeld het boek van Victor Lamme, gerecenseerd achterin dit nummer). Diverse experimenten laten zien dat voordat we het ons bewust zijn veel beslissingen reeds zijn genomen. Achteraf creëren we verklaringen waarbij we ons geen rekenschap geven van factoren die onbewust ons gedrag hebben beïnvloed. Ten tweede is er sprake van een ‘paradigma shift’ in het concept verslaving. Alhoewel de term verslaving sinds de 18^e eeuw het ‘jezelf tot slaaf maken van een middel’ centraal stelt, hielden we tot een aantal decennia geleden mensen zelf verantwoordelijk voor hun verslaving. Dat leidde er toe dat mensen slechts in behandeling voor de verslaving konden komen als zij hiertoe gemotiveerd waren en het zelf besloten hadden. Onder invloed van nieuwe neurobiologische en psychologische inzichten is deze visie de afgelopen decennia veranderd. Verslaving wordt tegenwoordig in de psychiatrie en gezondheidsrecht beschouwd als een chronische (hersen) ziekte, met als centraal probleem dat mensen steeds meer de controle kwijtraken over hun gebruik en gedrag. Dit perspectief maakt het ook mogelijk om mensen met een verslaving in uiterste zin tegen hun wil op te nemen in een psychiatrisch ziekenhuis, en eventueel te behandelen onder dwang. Verslaving wordt dus beschouwd als een ziekte die dusdanig ontwrichtend is, dat we iemand niet meer geheel verantwoordelijk kunnen houden voor het eigen gedrag. Hulpverleners worden dan geacht mensen met verslaving tegen zich zelf te beschermen, omdat zij niet in staat kunnen worden geacht zelf verantwoordelijkheid te dragen voor eigen gedrag en herstel. Overigens wordt hier in de praktijk van de verslavingszorg nogal verschillend mee omgegaan: in sommige delen van Nederland is er ruimte voor dwangopname, in andere delen niet. Kortom, de vraag rondom verslaving en vrije wil dient gezien bovenstaande ontwikkelingen aan een nadere beschouwing te worden onderworpen om een genuanceerde visie te ontwikkelen. In het onderstaande zal worden stilgestaan bij het beeld dat van verslaving gegeven wordt in de literatuur, als representatie van ‘onze’ maatschappelijke opvattingen. Daarna worden enkele recente inzichten uit de genetica, de neurobiologie en de psychologie beschreven die hierbij aansluiten. Alles slechts in vogelvlucht gezien de lengte van het artikel (voor een uitgebreide beschouwing zie Wiers 2008).  De verbeelding van verslaving & vrije wil De wijze waarop verslaving maatschappelijk wordt gepercipieerd, wordt tastbaar in de verbeelding in de kunst. In een eerder gepubliceerde essay ‘De aap op mijn rug’ (2008), analyseerde ik twee romans - ‘De man met de gouden arm’ van N. Algren en Sokolov’s ruimte van L. de Winter - en een autobiografie: ‘Op de rug van vuile zwanen’ van R. Stoute. In deze boeken wordt beschreven hoe de verslaving van de hoofdpersoon voortvloeit uit moeilijke levensomstandigheden. Het gebruik van middelen als cocaïne, alcohol en heroïne wordt als een tijdelijke vrijheid beleefd: een manier om even los te komen van deze moeilijke omstandigheden. Totdat deze middelen zelf ook geleidelijk de hoofdpersonen onvrij maken. Tegelijkertijd wordt beschreven dat het mogelijk is om de verslaving te doorbreken. Centraal hierin staat een sterke wil. Tevens wordt een grote motivationele kracht toegeschreven aan het appel van een belangrijke ander persoon op degene met de verslaving. In beide romans speelt de liefde van de hoofdpersoon voor een vrouw een doorslaggevende rol om van de middelen verlost te raken, en bij het uitblijven hiervan, weer terug te vallen. In het boek van Stoute is er nog een tweede manier waarop de ander een belangrijke rol speelt: de dood van een medegebruiker doet een dusdanig sterk appèl op de hoofdpersoon, dat hij het besluit neemt de verslaving te staken. In de verbeelding van verslaving en de vrije wil wordt enerzijds benadrukt hoe gedetermineerd de mens is, namelijk door zijn levensomstandigheden en door het middel dat steeds meer de controle over het leven van de hoofdpersoon overneemt. Anderzijds wordt beschreven hoe men op basis van sterke wilskracht toch in staat is om de verslaving te doorbreken. Het standpunt dat de mens enerzijds bepaald wordt door diverse factoren (zoals genetica, levensomstandigheden, de voorzienigheid), maar aan de andere kant ook vrij is om keuzes te maken en hiervoor verantwoordelijkheid te dragen, wordt in de filosofische discussie over de vrije wil het uitgangspunt van compatibiliteit genoemd (zie Maureen Sie in dit nummer). In de hierna volgende analyse van recente wetenschappelijke inzichten zal getoetst worden in hoeverre dit standpunt bij verslaving en vrije wil houdbaar is. Een verslavingsgen? Zoals eerder beschreven wordt verslaving gezien als een hersenziekte, waarin genetische factoren een belangrijke rol spelen. Maar als er iets is als een verslavingsgen, dan kun je toch niet meer spreken over de vrije wil? Dan is alles bij voorbaat toch al gedetermineerd? Dat is echter een te eenvoudige visie. Ten eerste wordt de rol die genetische factoren spelen gemiddeld geschat op 50%. Dit betekent dat er dus nog 50% andere factoren van invloed zijn op het ontwikkelen van verslaving. Deze kunnen bijvoorbeeld zijn de invloed van de sociale groep en (imitatiegedrag van zij die populair zijn), of de hoeveelheid stress. Ten tweede is er niet één verslavingsgen, maar spelen meerdere genen een rol in de invloed die zij hebben op iemand die al dan niet verslaafd wordt. Deze komen in verschillende mate voor bij mensen, zodat de invloed van de genetische bepaaldheid voor de een groter kan zijn dan voor de ander. De meeste genetische invloeden betreffen lichamelijke processen die beïnvloeden hoe je op een middel reageert. Bijvoorbeeld: er is een gen dat via de aanmaak van een eiwit zorgt voor de afbraak van alcohol in je maag. Mensen die een variant van dit gen hebben maken een eiwit aan dat alcohol juist niet snel afbreekt. Als deze mensen veel alcohol drinken, worden ze al snel misselijk. De variatie van dit gen heeft dus een beschermende factor om niet verslaafd te raken. Verder zijn er ook varianten bekend in de mate waarin mensen de opwindende effecten van een middel ervaren. Sommige mensen ervaren meer een ‘kick’ direct na inname van alcohol dan zij die een andere genetische variant hebben. Mensen die een sterker positief effect ervaren, zullen sneller de kans lopen om verslaafd te raken, dan zij die dit niet hebben. Tot slot is ook aangetoond dat sommige mensen een lager niveau van activiteit in bepaalde delen van de hersenen hebben (prefrontale hersenschors), waardoor zij eerder geneigd zijn om avontuur te zoeken. Dit kan leiden tot bungee jumpen, maar ook tot het experimenteren met middelen die het gevoel van een kick geven. Ook deze mensen hebben een verhoogd risico om verslaafd te raken. Genetische variatie speelt ook een rol bij karaktereigenschappen die al dan niet het risico om verslaafd te raken kunnen verhogen. Zo is van de neiging tot impulsiviteit aangetoond dat er een associatie is met een verhoogd risico op verslaving. Bij al deze genetische factoren geldt overigens dat zij niet bepalen dat iemand middelen gaat gebruiken, maar dat zij invloed hebben vanaf het moment dat er middelen gebruikt worden. Concluderend: genetische variatie betekent niet dat mensen die verslaafd zijn hier geheel toe genetisch gepredisponeerd zijn. Genetische factoren verhogen wel de kans dat iemand die eenmaal middelen gebruikt heeft, verslaafd kan raken. De verslavingsspiraal Er blijft dus aanvankelijk de keus om een middel te gebruiken. Maar als eenmaal gestart wordt met het gebruik, worden er verschillende mechanismes in gang gezet. Behalve genetisch beïnvloede lichamelijke reacties, zijn dat ook veranderingen in de hersenen die worden veroorzaakt door het middel en de wijze waarop mensen verder reageren op middelengebruik. Wiers heeft dit overzichtelijk samengevat in een ontwikkelingsmodel (2008). Verslaving wordt binnen de neurobiologie en psychologie begrepen als verstoring van een balans tussen automatische processen, waar we ons grotendeels niet bewust van zijn, en controlerende processen, waar we ons grotendeels wel bewust zijn. Naarmate men ernstiger verslaafd raakt, raakt deze balans meer verstoord en wordt het moeilijker zich uit de cirkel van de verslaving te bevrijden. Neurobiologisch worden meerdere modellen onderscheiden die veranderingen in de hersenen beschrijven. Deze hebben vooral betrekking op beloningssystemen in de hersenen. De sensitisatie hypothese is dat het dopaminesysteem hypergevoelig wordt door het gebruik van middelen. Dopamine is een neurotransmitter welke met genotsbeleving te maken heeft. Door het nemen van een middel stijgt de hoeveelheid dopamine in de hersenen, wat een prettig gevoel geeft. Bij gebruik van middelen gaat het dopamine systeem steeds sterker reageren, met als gevolg dat iemand al een reactie kan vertonen bij het zien van een middel. Dit wordt sensitisatie genoemd. Dit systeem maakt uiteindelijk dat de zucht naar het middel gaat overheersen en maakt dit belangrijker dan het plezier dat aanvankelijk nog met het gebruik samenging. Een andere theorie (pathologische gewoonte theorie) claimt dat juist evolutionair jongere onderdelen van de hersenen een belangrijke rol spelen (orbitofrontale cortex en dorsolaterale gedeelten). Dit systeem is belangrijk bij het afwegen van verschillende beloningen. Vanuit deze hypothese komt het gebruik van drugs steeds minder onder controle te staan van de verwachte beloning. Het wordt steeds meer een dwanghandeling. Dit wordt onderbouwd door de bevinding dat er bij mensen met dwangsstoornissen in de hersenen vergelijkbare afwijkingen zijn als bij mensen met een verslaving. Tevens wordt het steeds moeilijker om andere beloningen (eten, sex, werk, vrienden) te waarderen en wordt uiteindelijk dit neuronale circuit meer inactief. Dat leidt tot gevoelens van apathie en somberheid (wat vaak weer aanzet tot middelengebruik). In psychologisch onderzoek worden verschillende processen omschreven die wellicht samenhangen met deze veranderingen in de hersenen. Er is veel bewijs dat verslaving gepaard gaat met leerprocessen: het middel houdt bijvoorbeeld steeds meer de aandacht vast. Dat hangt samen met een toename van automatische associaties met gevoelens van opwinding en een neiging tot toenadering van het middel. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat meer controlerende processen, die we normaal gesproken kunnen gebruiken om ons gedrag te in toom te houden meer en meer verstoord raken bij verslaving. Middelen kunnen dus een acuut effect hebben op deze controlerende functies, zoals de ontremming bij veel alcohol, maar ook zijn er aanwijzingen dat op lange termijn het vermogen van de hersenen om controlerende functies uit te oefenen daalt. Slotbeschouwing De huidige wetenschappelijke hypotheses suggereren dat er sprake is van een verslavingsspiraal: naarmate er meer en langduriger gebruikt wordt, zijn er veranderingen in de hersenen die er op zichzelf toe leiden dat de neiging om een middel te gebruiken steeds sterker wordt. Voorts wordt het vermogen van controlerende processen steeds zwakker. Dit model suggereert dat naarmate men ernstiger verslaafd is (en zich dieper in deze spiraal bevindt) er steeds minder ruimte komt voor een vrije wil. En het risico wat je genetisch met je meedraagt om verslaafd te worden heeft ook weinig te maken met een vrije wil. Echter, de mogelijkheid om zichzelf te bevrijden uit deze verslavingsspiraal lijkt vooralsnog wel te lopen via het pad van de (vrije?) wil. Immers: veel mensen zijn in staat zich van hun verslaving vrij te maken zonder professionele hulp. Hierbij wordt verondersteld dat zij dit kunnen op basis van een sterke wens tot veranderen. In de professionele hulp wordt hierop momenteel ook ingezet: er is veel bewijs dat motivationele gespreksvoering een efficiënte methode is om verslaafden te behandelen. Tot besluit: onze vrije wil kan gecompromitteerd worden door genen, ons onbewuste en door levensomstandigheden, maar kan ook aangewakkerd worden. Het appèl van de ander kan daarbij een doorslaggevende rol hebben.   Astrid Vellinga is psychiater en plaatsvervangend geneesheer directeur Arkin (GGZ-instelling te Amsterdam, waarvan Jellinek onderdeel uitmaakt).   Literatuur Wiers, R. (2008). Slaaf van het onbewuste. Over emotie, bewustzijn en verslaving. Bert Bakker.   Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen. -- Dit artikel verscheen in idee nr. 1 2011: Vrije wil - idée fixe of realiteit? en is te vinden bij de onderwerpen gezondheid en psychologie.