Lees hier het pdf van dit artikel. Binnen het sociaal-liberalisme staat keuzevrijheid centraal: mensen mogen zelf beslissen over de invulling van hun goede leven: wat ze willen doen, kopen, eten of drinken. Maar toch wil ook D66, alhoewel in beperkte mate, invloed op de levenskeuzen en – stijl van mensen, ter preventie van erger of in het algemeen belang. Beïnvloeding van menselijk gedrag is zeker mogelijk, zo meent Henriëtte Prast, maar we moeten wel af van ons mensbeeld als rationele actor: we handelen juist vaak irrationeel. Door Henriëtte Prast Op vele manieren probeert de overheid het gedrag van de burger te beïnvloeden: we moeten gezonder eten, meer bewegen, minder lenen. De campagne ‘Geldlenenkostgeld’, het verplichte Uniform Pensioen Overzicht, de discussies rond een verbod op kredietreclames zijn voorbeelden van hoe beleidsmakers burgers willen stimuleren de goede keuzes te maken als het gaat om geld. ‘Neem vaker de trap – gratis training’, het Convenant Overgewicht, het Nationaal Actieplan Sport en Bewegen, de discussie over snoepreclames en vettaks zijn dito voorbeelden voor gezondheidsgerelateerd gedrag. Huidig beleid gericht op het gedrag van de individuele burger leunt sterk op informatie, educatie en transparantie, al worden ook maatregelen om gedragsverandering dwingend op te leggen niet geschuwd – denk aan het verbod op gloeilampen – en wordt er tevens gepoogd met financiële prikkels gedrag in de gewenste richting te sturen. Het beleid is daarmee, al dan niet expliciet, gebaseerd op het rationele keuzemodel: dat mensen afgewogen keuzes maken op basis van rationeel denken en voldoende informatie. Zeker als het gaat om leefstijlkeuzes wordt beleid al snel als betuttelend ervaren als het iets anders doet dan informeren, waarschuwen, en aansporingen geven[1]. Hoezeer de politiek worstelt met het dilemma ‘vrije wil’ ten opzichte van ‘gedragsverandering’ blijkt wel uit uitspraken rond het dossier preventie en gezondheidsbevordering. ‘Wat wel lastig is, is de preventieportefeuille. Die heeft al snel te maken met de leefstijl van mensen. Via voorlichting kun en mag je mensen wel bewust maken, maar keuzes over eten, bewegen, drinken en roken blijven terecht altijd een keuze van mensen’, aldus Ab Klink in zijn functie als minister van VWS. Zijn opvolgster Edith Schippers, maakte tijdens haar eerste optreden als minister in de Tweede Kamer duidelijk dat ze veel van informatieverstrekking en educatie verwacht: ‘Informatie is ontzettend belangrijk, evenals kennisontwikkeling’. De gedragseconomie, die sociale psychologie, economie en social marketing combineert, maakt echter duidelijk dat mensen zich systematisch en voorspelbaar anders gedragen dan het rationele keuzemodel veronderstelt (Prast 2005; Dellavigna 2009; Kooreman en Prast 2010; Prast 2010). De belangrijkste ‘diagnose’ is niet zozeer dat het rationele keuzemodel geen adequate beschrijving is van de werkelijkheid – dat is niet echt een verrassing -, maar dat mensen systematisch ‘afwijken’ van het rationele model, en wel in drie opzichten: in hun preferenties, in hun overtuigingen en het omgaan met informatie, en hun gedrag (Potters en Prast 2009). Het gevolg is dat er omstandigheden en terreinen zijn waarvoor geldt dat er een structureel verschil is tussen wat mensen doen, en wat mensen zouden moeten doen gezien hun eigen doelstellingen – ook als ze goed geïnformeerd zijn. Dat betekent niet dat de vrije wil niet bestaat. Het betekent wel dat wat mensen doen minder afhangt van factoren die volgens het rationele model van belang zijn, en meer van andere, vaak onderschatte factoren. Ook mensen met een vrije wil kiezen maar al te vaak iets anders dan overeenkomt met hun eigen doelstellingen. Enkele factoren maken de kans daarop groter (Beshears en anderen 2008). 1: Intertemporele keus met verleiding Bij intertemporele keus met verleiding is er een interne strijd gaande tussen de planner’ en de ‘doener’ in ons. De planner denkt aan het lange termijnbelang, de doener is een eendagsvlieg en wil onmiddellijke behoeftebevrediging (Thaler en Shefrin 1981). Deze interne strijd is aangetoond door neuro-economisch onderzoek, dat met behulp van functionele MRI scans laat zien dat bij verleidelijke keuzes de neocortex nogal eens wordt overruled door het limbale hersengedeelte (Prast 2005). Dit verklaart waarom mensen geneigd zijn om zaken als sparen voor het pensioen, stoppen met roken en snoepen, en starten met sporten, uit te stellen tot morgen – ze denken dat het dan gemakkelijker zal zijn om voor de verstandige keus te gaan. Omdat het niet gaat om een gebrek aan informatie maar om een gebrek aan wilskracht is beleid gebaseerd op informatie ineffectief en soms zelfs contraproductief. In sommige Amerikaanse staten zijn horecagelegenheden verplicht om op de menukaart het aantal calorieën te vermelden. Deze informatie heeft ertoe geleid dat mensen die aan de lijn doen juist meer calorieën tot zich nemen (Downs, Loewenstein en Wisdom 2009). Ook informatie op verpakkingen heeft perverse effecten – behalve voor de voedingsindustrie. Van light chips eten mensen zoveel dat ze uiteindelijk meer calorieën tot zich nemen, net als van producten met ‘0% vet’, en ook het label ‘kleine portie’ leidt tot meer consumptie (Wansink en Chandon 2006; Mevius 2010). 2: Complexiteit en stilzwijgende keus De traditionele visie stelt dat hoe groter het aanbod en hoe meer informatie, des te groter de kans dat het individu iets kiest wat precies bij zijn wensen past. Maar Herbert Simon, psycholoog, wiskundige, en Nobelprijswinnaar voor de economie, liet zien dat meer informatie niet altijd beter hoeft te zijn voor de consument. Doordat mensen beperkte cognitieve capaciteiten hebben kunnen ze juist afgeleid worden door informatie (Simon 1955). Sociaal psycholoog Schwartz (2004) heeft aangetoond dat hoe meer keuzemogelijkheden, des te banger mensen zijn dat ze verkeerd kiezen. Uit angst spijt te krijgen kiezen ze dan maar niets, hoewel ook dat vaak in feite een keus is, of ‘zomaar wat’. De voorkeur voor niets doen vloeit ook voort uit een voorkeur voor de status quo en uit de ‘omissie bias’. Als iemand niets kiest en het gaat fout, voelt dat minder erg dan als iemand een actieve keus maakt die achteraf onjuist blijkt te zijn. Dit verklaart ook waarom ouders de risico’s van griepvaccinatie veel zwaarder laten wegen dan die van de griep zelf waardoor er gezien de objectieve risico’s te weinig voor vaccinatie wordt gekozen (Brown en anderen 2010).[2] 3: Weinig mogelijkheid om te leren van fouten Van je fouten kun je leren. Maar dat gaat niet altijd op bij ‘mijn volgende harttransplantatie zoek ik een goede chirurg’, en ‘in mijn volgende leven – aldus de zeventigjarige – ga ik meer sparen voor mijn pensioen’. Ook van beslissingen die elke dag genomen worden zijn de gevolgen pas merkbaar als ze zijn opgestapeld, zoals bij veel eten en weinig sporten. Het gevolg is dat er geen heilzame werking uitgaat van het maken van fouten – in tegendeel. 4: Gedrag van marktpartijen Bedrijven kunnen deze systematische irrationaliteit van hun klanten uitbuiten. Ze profiteren, al dan niet doelbewust, van het wilskrachtprobleem, de neiging tot een stilzwijgende keus en het suboptimale leren door de klant (Prast 2010). Dat doen ze vooral met hun prijsstructuur en contractvoorwaarden (Dellavigna en Malmendier 2004). Goederen waarvan de klant zijn toekomstige consumptie onderschat hebben een lage basisprijs en hoge variabele kosten. Denk aan printer respectievelijk gepatenteerde cartridges, aan de goedkope (of zelfs gratis) mobiele telefoon en hoge kosten bij ‘overtreden’ van de bundel. Voor goederen waarvan de klant zijn toekomstige consumptie overschat geldt de omgekeerde prijsstructuur – een dure jaarkaart voor de gym met als gevolg dat de doorsnee klant uiteindelijk per keer meer kwijt is dan wanneer hij een tien-rittenkaart had gekocht (Dellavigna en Malmendier 2006). In de bankensector zijn dakpanconstructies in de rente een bekend voorbeeld, maar ook de barrières die de klant (als ‘planner’) moet nemen als hij een kredietfaciliteit wil beëindigen zodat zijn ‘doener’ niet meer in de verleiding kan komen om geld te lenen zijn er niet toevallig. Het opzeggen van een afgeloste kredietfaciliteit kan niet via email of desnoods een pdf-formulier, maar vergt een telefoontje of zelfs bezoek aan het bankfiliaal tijdens kantooruren om een formulier aan te vragen. Ook het feit dat sigaretten buiten winkeltijden te koop zijn is een vorm van ‘evil marketing’. De tevreden roker kan prima een slof of wat inslaan voor de rest van de maand en de 24/7 verkrijgbaarheid is er dan ook vooral om de stopper en minderaar moeilijk te maken. Als Minister Schippers over het voorstel om het aantal verkooppunten van tabak te verminderen zegt: ‘Dit past helemaal in het rijtje verbieden en belasten…’ slaat ze dan ook de plank volledig mis. Gevolgen voor beleid Voor de beleidsmaker betekent deze systematische irrationaliteit van de burger zowel slecht als goed nieuws. Het slechte nieuws is dat het huidige op informatie gebaseerde beleid ineffectief en soms zelfs contraproductief is. Het kost geld, levert niets op en kan zelfs ‘pervers’ uitpakken. Als zelfs geïnformeerde burgers bij goed werkende markten systematisch iets kiezen waarvan ze voorspelbaar spijt krijgen, wat moet je dan als overheid die zich verantwoordelijk voelt voor het welzijn en de keuzevrijheid van de burger? Het goede nieuws is dat er effectieve beleidsalternatieven zijn die net zo min als informatie en educatie ingrijpen in de keuzevrijheid van de burger. Paradoxaal genoeg biedt de irrationaliteit juist de mogelijkheid om burgers te helpen de keuzes te maken die ze zelf willen, zonder aan de keuzevrijheid te tornen (Merton en Bodie 2006). Bijkomend voordeel is dat het gaat om beleid dat nauwelijks geld hoeft te kosten. Want dat is het goede nieuws van de gedragseconomie. Mensen verwelkomen mechanismen die hen helpen om ondanks hun zwakheden weloverwogen keuzes te maken. Uit vrije wil kiezen ze voor trucjes en mechanismen tot zelfbinding. Je handtekening zetten onder een contract waarmee je overeenkomt dat je over twee jaar automatisch meer gaat sparen voor je pensioen – het leidde in de VS tot een verviervoudiging van de pensioenbesparingen (Thaler en Benartzi 2004). Profiteren van het feit dat je werkgever standaard een verzekering of pensioencontract voor je afsluit – niet verplicht, maar je moet je afmelden als je het niet wilt (Bodie en Prast 2010). Kleine borden en glazen kopen zodat je ‘vanzelf’ minder eet (Wansink en anderen 2009). Ingaan op het aanbod van de werkgever om niet maandelijks, maar tweewekelijks loont te ontvangen[3]. Het zijn maar een paar voorbeelden van technieken die burgers zouden verwelkomen zodat hun vrije wil een optimale kans krijgt. De boodschap is dan ook dat de vrije wil bestaat, maar wel zo nu en dan een handje geholpen moet worden. Helaas gebeurt dat nog onvoldoende. Werk aan de winkel voor de politicus, beleidsmaker, toezichthouder (Barr en anderen 2008) die zowel keuzevrijheid als het welzijn van de burger hoog in het vaandel heeft staan.   Henriëtte Prast is hoogleraar persoonlijke financiële planning aan Tilburg University, lid van de WRR, en lid van de Raad van Toezicht van de AFM.   Literatuur Barr, M., S. Mullainathan en E. Shafir (2008). Behaviorally informed Financial services regulation. New America Foundation. Beshears, J. en J. Choi, D. Laibson, en B. Madrian (2008). ‘How are preferences revealed?’, Journal of Public Economics, Elsevier, vol. 92(8-9), pages 1787-1794, August. Bodie, Z. en H.Prast (2010). Rational pensions for irrational people: Behavioral science lessons for the Netherlands. Paper gepresenteerd tijdens de CPB/Netspar Conference on the Macroeconomics of Pension Reform, Den Haag, 7 – 8 oktober. Brown K., J. Kroll, M. Hudson, M. Ramsay, J. Green, C. Vincent, G. Fraser en N. Sevdalis (2010). ‘Omission bias and vaccine rejection by parents of healthy children: Implications for the influenza A/H1N1 vaccination programme’, Vaccine. DellaVigna, S. (2009). ‘Psychology and Economics: Evidence from the Field’, Journal of Economic Literature, 47 (2): 315-372. DellaVigna, S. en U. Malmendier (2004). ‘Contract Design and Self-Control: Theory and Evidence’, Quarterly Journal of Economics, 119 (2004), 353-402. DellaVigna, S. en U. Malmendier (2006). ‘Paying Not to Go to the Gym’, American Economic Review, vol. 96, pp. 694-719. Glaeser, E. (2006). ‘Paternalism and Psychology’, The University of Chicago Law Review, vol. 73, pp. 133-156. Johnson, E. J. en D.G. Goldstein (2003). ‘Do defaults save lives?’, Science, 302, 1338-1339. Kooreman, P. en H. Prast (2010). ‘What Does Behavioral Economics Mean for Policy? Challenges to Savings and Health Policies in the Netherlands’, De Economist , Volume 158, Issue 2. Merton, R. en Z. Bodie (2005), ‘Design of Financial Systems: Towards a Synthesis of Function and Structure’, Journal of Investment Management 3(1), 1 – 23. Mevius, Lucas (2010). ‘Onnozele gulzigheid door misleidende labels’, Nederlands Tijdschrijft Geneeskd. 2010;154:C780. Potters, J.J.M. en H.M.Prast (2009). ‘Gedragseconomie in de praktijk’, in Tiemeijer, Thomas en Prast (eds), De menselijke beslisser- over de psychologie van keuze en gedrag, WRR/Amsterdam University Press, The Hague/Amsterdam, pp 47 – 62. Prast, H. (2005). De mythe van de persoonlijke financiële planning. Oratie, Tilburg University 3 juni. Prast, H. (2010). ‘Gedragseconomie en de financiële crisis’, in Arjen van Witteloostuijn (Red.), Preadviezen Koninklijke Vereniging Staathuishoudkunde. Schwartz, B. (2004). The Paradox of Choice: Why More Is Less. Ecco, 2004. Simon, H. (1955). ‘A Behavioral Model of Rational Choice’, Quarterly Journal of Economics 69 (1): 103 – 110. Thaler, R.H. en S. Benartzi (2004). ‘Save More Tomorrow: Using Behavioral Economics to Increase Employee Saving’, Journal Political Economy, vol. 112: 164-187. Thaler, R. en H. Shefrin (1981). ‘An Economic Theory of Self-Control’, Journal of Political Economy 89, 2: 392-410 Wansink, B. en P. Chandon (2006). ‘Can “Low Fat” Nutrition Labels Lead to Obesity?’, Journal of Marketing Research, 43,4 (November): 605-17. Wansink, B., D. Just, en C. Payne (2009). ‘Mindless Eating and Healthy Heuristics for the Irrational’, American Economic Review, 99,2 (May): 165-69.     [1] Overigens is het een misverstand te denken dat voor voorlichtingscampagnes zou gelden ‘baat het niet, het schaadt niet’. Campagnes rond gezonde voeding, bijvoorbeeld, betekenen een psychologische belasting voor ‘tevreden dikkerds’: die veranderen hun gedrag niet, maar hebben er wel minder plezier van. Tegenover die last staan, anders dan bij financiële belasting, geen inkomsten en dus is er een ‘deadweight loss’ voor de samenleving. Zie Glaeser (2006). [2] Een bekende onderstreping van de effecten van de ‘stilzwijgende keus’ is dat het percentage orgaandonoren in een land sterk afhangt van het systeem: ‘ja, tenzij’, respectievelijk ‘nee, tenzij’ Johnson en Goldstein (2003). [3] Het IMF betaalt zijn werknemers tweewekelijks. Het is moeilijk verdedigbaar waarom anno 2011 de stand van de maan bepalend zou moeten zijn voor de frequentie van salarisbetaling.   Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen. — Dit artikel verscheen in idee nr. 1 2011: Vrije wil – idée fixe of realiteit? en is te vinden bij de onderwerpen filosofie en gedrag.Lees hier het pdf van dit artikel. De vrije wil, bestaat-ie nou wel of bestaat-ie nou niet? Niet zelden wordt in de discussie over de vrije wil de indruk gewekt dat deze twee uitersten de enige keuzen zijn. De hedendaagse filosofie biedt echter een veel rijker geschakeerd beeld over de vrije wil. Door Maureen Sie Bestaat de vrije wil? Stel die vraag aan een filosoof en het antwoord is een wedervraag: Wat bedoel je precies met ‘de vrije wil’? In de bundel Hoezo Vrije Wil. Perspectieven op een heikele kwestie (zojuist verschenen), wordt ondermeer duidelijk gemaakt waarom die wedervraag gesteld wordt (Sie 2011; andere verwijzingen in dit stuk zijn naar bijdragen in deze bundel). Zo’n uitleg is hoognodig, want er gaat nauwelijks een dag voorbij zonder dat wetenschappers claimen dat aangetoond is dat ‘de vrije wil niet bestaat’, omdat ‘ons brein voor ons beslist’ of ‘aanwijsbare oorzaken in onze omgeving ons doen en laten bepalen’. Filosofen fungeren in deze berichtgeving vaak als de laatsten die geloven in een ‘cartesiaans ego,’ een ego dat zich op wonderbaarlijke wijze onttrekt aan materie en oorzakelijkheid — alsof er sinds Descartes in de filosofie geen woord meer vuil is gemaakt aan het onderwerp. Dat is zeker niet het geval. Eén van de dingen die opvalt in de berichten uit media en wetenschap is de zwart-wit keuze waarin het hele debat over de vrije wil gevoerd wordt: we geloven in de oorzaken en herkomst van ons gedrag die de wetenschap heeft blootgelegd óf we geloven in vrije wil. Volgens veel filosofen is die tegenstelling simplistisch. Deze filosofen verdedigen een zogenaamde ‘compatibilitische positie,’ wat inhoudt dat zij geloven dat vrije wil verenigbaar is met determinisme. Determinisme is de stelling dat alles in dit ondermaanse uitputtend bepaald is door voorafgaande oorzaken, onze handelingen maar ook onze gedachten, wensen, verlangens etc. Voor compatibilisten is het aan het licht brengen van oorzakelijke verbanden tussen specifieke  oorzaken (bijv. bepaalde breintoestanden of factoren in onze omgeving) en ons handelen, geen reden of aanleiding voor twijfel aan de vrije wil. Twee nauw verweven stellingen kenmerken de hedendaagse compatibilist. Ten eerste, de stelling dat het bestaan van de vrije wil niet vereist dat wij ons aan ons brein, de invloeden van ons lichaam en de omgeving kunnen onttrekken. Ten tweede, de stelling dat het begrip ‘vrije wil’ haar betekenis ontleent aan allerlei alledaagse verschillen die we in de praktijk voortdurend maken. Dat wil zeggen, we spreken over ‘vrije wil’ en ‘iets uit vrije wil doen’ in relatie tot bijvoorbeeld het onderscheid tussen dingen die ik doe (opzettelijk, met reden) en dingen die mij overkomen (ongelukjes, versprekingen), mensen die moreel verantwoordelijk zijn (volwassenen) en mensen die dat niet of in mindere mate zijn (bijvoorbeeld hele jonge kinderen, mensen met een psychische stoornis). Verschillen die van groot belang zijn voor onze rechtspraktijk en de politiek, denk alleen al aan de noties ‘autonomie’ en ‘toerekeningsvatbaarheid’ (zie de bijdragen van Tiemeijer, Buruma en Meynen 2011). Wat compatibilisten beweren is dat voor die alledaagse verschillen (met grote maatschappelijke en sociale relevantie) het vermogen tot zelfcontrole en handelen op basis van redenen, veel belangrijker is dan het vermogen ‘uit het niets’ iets in gang te zetten (dat wil zeggen: onbepaald door onze voorgeschiedenis en invloeden uit onze omgeving). Laat mij in dit korte stuk wat nader ingaan op de overwegingen die aan deze twee stellingen ten grondslag liggen. Werkelijke keuzen Stel je voor dat iemand zich misdraagt, veel herrie maakt bijvoorbeeld tijdens een lezing of de gebaren van de spreker imiteert. We zullen geneigd zijn deze persoon op zijn gedrag aan te spreken, hem zijn handeling te verwijten. Wanneer we er achter komen dat de persoon in kwestie lijdt aan, bijvoorbeeld, het syndroom van Tourette of Down dan zal dat verwijt verdwijnen of in kracht afnemen. Ook als we erachter komen dat bepaald normafwijkend gedrag het gevolg was van ongelukkige samenloop van omstandigheden zal onze initiële morele reactie op dat gedrag veranderen, net als onze houding ten aanzien van de misdrager. Die natuurlijke houdingen en reacties ten opzichte van elkaar en de veranderingen daarvan, constitueren onze alledaagse praktijk van morele verantwoordelijkheid. Wat rechtvaardigt nu deze verschillende houdingen en reacties? Het ligt voor de hand te denken dat dit de aan- of afwezigheid van vrije wil is. De reden waarom bepaalde omstandigheden als excuserende of zelfs ontslaggrond voor morele verantwoordelijkheid worden geaccepteerd, lijkt de afwezigheid van reële keuzevrijheid of handelingsopties te zijn. Van iemand die aan Tourette of Down lijdt kan men niet verwachten dat hij zich in alle omstandigheden netjes gedraagt – zijn aandoening maakt dit onevenredig zwaar zo niet onmogelijk voor hem. Hij heeft geen werkelijke keuze. Dit geldt ook voor iemand die handelt onder omstandigheden van dwang, manipulatie of fysische onmogelijkheid. Als iemand een pistool op je slaap zet, kun je er weliswaar oppervlakkig gezien voor kiezen om geen gehoor te geven aan het dwingend verzoek dat ermee gepaard gaat, maar het is geen reële optie. Echter, zo zou je kunnen redeneren, als alles in deze wereld uitputtend bepaald is door voorafgaande oorzaken bestaan er dan ooit wel reële opties? Is niet alles wat we doen bepaald door een combinatie van factoren: onze achtergrond, de toevallige omstandigheden waarvoor we ons geplaatst zien, onze biologische constitutie enzovoort. En betekent dit niet dat, nu wetenschappers erin slagen steeds gedetailleerder de determinanten van ons gedrag in kaart te brengen, we op moeten houden met elkaar verwijten te maken voor gedrag dat ons niet aanstaat? Immers, als de vrije wil niet bestaat kunnen we dan nog wel een onderscheid maken tussen iemand die zich ‘zomaar’ onbehoorlijk gedraagt en iemand die dat doet ten gevolge van Tourette of een samenloop van omstandigheden? Is in dat geval niet al het gedrag in gelijke mate het gevolg van breintoestanden, voorgeschiedenis en omstandigheden? Rationele overwegingen Veel hedendaagse compatibilisten wijzen erop dat het voor onze morele praktijk vooral van belang is dat wij op basis van redenen kunnen handelen, dat wil zeggen, op basis van rationele overwegingen (zie de bijdragen van Wouters, Bransen 2011). Wij zijn doorgaans in staat elkaar en onszelf uit te leggen waarom wij doen wat wij doen, zelfs wanneer ons gedrag niet correspondeert met de verwachtingen van anderen of onszelf. Daarnaast is onze omgang met elkaar diepgaand gereguleerd door redenen (onze waarden, onze beloftes, gecommuniceerde intenties et cetera). Dit stuk ligt nu voor u omdat ik dat afgesproken heb met een van de samenstellers van dit tijdschrift. Ik heb dat afgesproken omdat ik het onderwerp belangrijk vind, nog ruimte had in mijn agenda, mijn boek graag wil promoten, et cetera. Mijn brein, mijn persoonlijke situatie en de omgeving waarin ik mij bevind, zijn integraal onderdeel van dat geheel. Hoe zou het anders kunnen? Maar betekent dit dat mijn handeling – het schrijven en opsturen van dit stuk – zich kwalitatief niet onderscheidt van, bijvoorbeeld het roken van sigaretten tijdens het schrijven? Is het volstrekt onzinnig om het schrijven van dit stuk te beschouwen als een handeling ‘uit vrije wil’ en het opsteken van een sigaret als dwangmatig? Volgens de invloedrijke Amerikaanse filosoof Harry G. Frankfurt gaat het, als we het over de vrije wil hebben, überhaupt niet om keuzevrijheid en handelingsopties, maar om onze verhouding tot datgene wat we doen. Wanneer wij van onszelf zeggen dat we verslaafd zijn, ‘niet anders konden doen dan wij deden’, dan zeggen we daarmee dat we die handeling zouden hebben nagelaten als we dat hadden gekund. We drukken daarmee uit, aldus Frankfurt, dat wij niet ‘met ons hele hart’ instemmen met datgene dat wij deden (zie Cuypers, Sie 2011). Het verschil tussen een sigaret opsteken en een stuk schrijven is niet dat ik in het ene geval geen en het ander wél reële handelingsopties heb; het verschil schuilt hem in dat ik mij niet identificeer met mijn verslaving, maar wel met het schrijven van dit stuk. Mijn nicotinebehoefte en werklust zijn beide bepaald door een veelheid aan factoren, maar de ene omarm ik als ‘de mijne’ de ander wijs ik af als ‘sterker dan mijzelf’ en onvrij. Daarbij is van belang op te merken dat zowel het schrijven als het roken in zekere zin onbewust en automatisch kan plaatsvinden, dat wil zeggen, zonder voorafgaande reflectie en een keuzemoment. Het cruciale verschil is hier niet dat de ene handeling voorafgegaan wordt door expliciete en bewuste reflectie en de andere niet. Het belangrijke verschil is dat ze een andere rol spelen in het grotere geheel waarin ik mijzelf en mijn leven begrijp (zie Slors 2011). Betekent dit dat de ontwikkelingen in de neuro- en andere wetenschappen van de laatste decennia geen relevante nieuwe inzichten te bieden hebben? Geenszins. Wat in deze ontwikkelingen steeds duidelijker naar voren komt, is dat veel van wat wij doen bepaald wordt door factoren die wij niet in het vizier hebben, waarvan wij ons niet bewust zijn. Dit heeft tot tal van interessant onderzoek geleid over onze zogenaamde morele drijfveren en motieven. Wat daarin naar voren komt, is dat wij zeer geneigd zijn onszelf in termen van redenen te rechtvaardigen, ook als die redenen aantoonbaar niets met ons gedrag van doen hebben (zie Tiemeijer, Bransen 2011). Dat noodzaakt tot een gezonde portie wantrouwen ten aanzien van de redenen die wij zo gemakkelijk uitwisselen en aandragen. Misschien zijn wij ten diepste praatjesmakers en, zoals de wetenschappers dat noemen, confabuleren wij redenen veelal pas na afloop van ons gedrag. Maar betekent het ook dat het hele idee overboord moet dat wij op basis van redenen kunnen handelen, dat wij slechte en goede keuzes kunnen maken en dat we dat kunnen doen op basis van de slechte en goede overwegingen? Dat lijkt een zeer voorbarige conclusie. Lerend vermogen Mensen zijn, net als veel andere dieren, lerende wezens. Straffen, belonen en alle daarmee te associëren praktijken hebben op zijn minst een conditionerend effect: we leren elkaar wat juist (beloonbaar, prijzenswaardig) gedrag is en wat onjuist (bestrafbaar, verwijtbaar) gedrag. Deze praktijken schetsen de morele landkaart waarop we ons dienen te bewegen en doorgaans is dat effectief. Wat evenmin betwijfelbaar is, is dat dit leervermogen voor mensen verbonden is met redenen: je kan iemand gewoon vragen een stuk te schrijven en er vervolgens vanuit gaan dat belofte schuld maakt. Maar wat als iemand zijn belofte breekt? Moeten we dan op zoek naar de oorzaken van dat gedrag in zijn brein of zijn omgeving? Is dat wellicht de conclusie die dient te volgen op het opgeven van de vrije wil? Ook dat is nog maar helemaal de vraag. Wat betekent het precies als we de oorzaken van gedrag hebben geïdentificeerd? Excuseren oorzaken per sé? Moeten we niet beginnen met vragen waarom iemand deed wat hij deed? Wat zijn redenen waren? Misschien brak iemand zijn belofte omdat hij gegijzeld werd door een groep terroristen, omdat zijn brein verdoofd was door partydrugs, of omdat hij zijn ‘belofte’ niet serieus meende? Wat in dat rijtje telt als excuus? Wat telt als een oorzaak die excuseert? Dat zijn lastige vragen, vragen die geen van allen door een hersenscan beslecht kunnen worden (zie Buruma, Keizer en Slors 2011). Wat we wel kunnen zeggen, aldus de compatibilist, is dat we een onderscheid kunnen maken tussen een volwassen mens die op basis van overwegingen een keuze maakt en een klein kind dat hetzelfde doet. Eveneens kunnen we zeggen dat iemand die gedwongen wordt iets te doen tegen zijn wil in, zich onderscheidt van iemand die handelt op basis van eigen overwegingen (uit vrije wil?). De kernvraag is niet of de vrije wil bestaat, maar hoe dat begrip precies in te vullen. Compatibilisten menen dat voor een dergelijke invulling zelfcontrole en het vermogen te handelen op basis van redenen, volstaat. Of ze er hiermee in slagen al onze belangrijkste intuïties met betrekking tot de vrije wil voldoende tot uitdrukking te brengen, blijft natuurlijk de vraag. Eén van de vele vragen.   Maureen Sie is universitair docent in de meta-ethiek en morele psychologie aan de faculteit wijsbegeerte van de Erasmus Universiteit Rotterdam.     Literatuur Voor een systematische, helder en voor een breed publiek toegankelijke, uiteenzetting van de wijsgerige discussie over de vrije wil zie: Laar, van de Tjeerd, Voerman, Sander (2011), Vrije Wil. Discussies over verantwoordelijkheid, zelfverwerkelijking en bewustzijn, Lemniscaat Ter aanvulling en verdieping van deze uiteenzetting, zie: Sie, Maureen, red. (2011). Hoezo Vrije Wil? Perspectieven op een heikele kwestie, Lemniscaat. Met daarin bijdragen van (alfabetische volgorde): —Joel Anderson, ‘Vrijheid door betrokkenheid: Strawson en Habermas tegen vrije-wil-scepticisme’; —Jan Bransen, ‘Ik wil mezelf kunnen zijn! Zelfcontrole in de gedragswetenschappen’; —Ybo Buruma, ‘De vrije wil en het recht’; —Stefaan E., Cuypers, ‘Hoe zijn vrijheid en morele verantwoordelijkheid mogelijk in een deterministisch universum? Frankfurts antwoord’; —Ger Groot, ‘De altijd weer terugkerende vrije wil: Schopenhauer en Sartre’; —Pauline Kleingeld, ‘Kants determinisme en zijn verdediging van de vrijheid van de wil’; —Bert Keizer, ‘Neuro-reductie en vrije wil’; —Gerben Meynen, ‘Mad or bad? Psychiatrische stoornissen, verantwoordelijkheid en vrije wil’; —Will Tiemeijer, ‘Politiek, beleid en de vrije wil (of wat daar nog van over is)’; —Maureen Sie, ‘Einsteins gemoedsrust: drie perspectieven op het probleem van de vrije wil’; —Marc Slors, ‘Neurowetenschap en vrije wil’; —Han van Ruler, ‘De vrije wil van Homerus tot Kant’; —Arno Wouters, ‘Vrije wil en verantwoordelijkheid in evolutionair perspectief’.   Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen. — Dit artikel verscheen in idee nr. 1 2011: Vrije wil – idée fixe of realiteit? en is te vinden bij de onderwerpen filosofie en psychologie. Maureen Sie Hoezo vrije wil? Henriëtte Prast De vrije wil bestaat Astrid Vellinga Verslaafd uit vrije wil? Feiten & cijfers Argumenten & citaten over de vrije wil Boris van der Ham Religie en de vrije wil Bas van der Vossen & Jerome Scheltens Democratie en de vrije wil Joost Sneller Daar ben je veel te jong voor… Eddy Schuyer Jan Vis: Journalist- Docent- Staatsrechtgeleerde – Politicus – Ganzenbordspeler Frank Meester & Ad van Vugt Green to be seen Arthur Olof De mens is wat hij doet Marijke Mous Mous – Free Willy Arthur Olof Boekrecensie – De vrije wil bestaat niet Corina Hendriks Postbus 66 – Nederland consensusland Erik Bindervoet & Robbert-Jan Henkes Mijn idee – Dialoog: over de vrijheid van de wilLees hier het pdf van dit artikel. Laat ik maar met de deur in huis vallen. Een zuiver debat over medisch ethiek is in de Nederlandse politiek een zeldzaamheid. Het is maar de vraag hoeveel van de heldere argumenten in deze Idee het politieke debat zullen bereiken. Al tijdens de kabinetsformatie loopt dat debat averij op. Zoek in het Gedoogakkoord dat VVD, CDA en PVV sloten naar een antwoord op actuele medisch ethische kwesties en je komt bedrogen uit. De liberalen zitten in de tang van de conservatieve CDA en PVV. Voor een partij die vrijheid hoog in het vaandel heeft staan laat het abortusstandpunt van de gedoogpartner wel heel weinig ruimte aan de vrouw. Terug naar veertien weken! Verwacht het kabinet die antwoorden dan van de fracties in de Tweede Kamer? Nee, want de verkiezingen hebben de SGP een interessante positie opgeleverd. Daar is op papier niets van terug te vinden, maar in de praktijk lijkt het er steeds meer op dat een christelijke minderheid van 28 zetels het medisch ethische debat gijzelt. En zo kunnen we plots een liberale premier bij Knevel & Van den Brink horen praten over het inperken van de abortustermijn. Een volgende horde is die van de fractiediscipline. Niets is zo persoonlijk als een visie op leven en dood. De Nederlandse politiek eist echter wel dat partijen eensgezind naar buiten treden. Twijfel is zwakte. Zo moest het partijcongres eraan te pas komen om de PvdA-fractie op het pad van een actief donorregistratiesysteem te zetten. De VVD-fractie is verdeeld, maar minister Schippers is tegen. Voor liberale argumenten is dus ook daar geen ruimte. Tenslotte stuit een goed debat op de wetten van de politieke communicatie. Kort, bondig en zonder moeilijke woorden is het credo. Dat is helemaal niet slecht. Het dwingt politici de kern van hun betoog bloot te leggen. Tegelijkertijd ligt het gevaar van verschraling van het debat over medische ethiek op de loer. Zo krijgt een pleidooi voor een nieuw donorregistratiesysteem al snel het stempel ‘keuzeplicht’ en heeft de ‘pro-life’ beweging in de Verenigde Staten iedere abortuskliniek vogelvrij verklaard. Is het dan wel mogelijk politiek en ethiek te combineren? Dat is het zeker! Het vraagt van de politici echter wel eigen initiatief en een beetje handig plannen. Ten minste iedere vier jaar leven wij in een demissionaire status als na de verkiezingen een nieuw kabinet moet worden geformeerd. In die periode kan ieder Kamerlid vrij van coalitiebindingen stemmen. Initiatiefwetsvoorstellen van partijen die klaar zijn voor stemming kunnen dan rekenen op het progressief-liberale blok in de Tweede Kamer. Dat betekent voor de verwijsplicht in de euthanasiewet en de orgaandonatie dus doorwerken en wachten op de val van weer een kabinet.   Robbert Smet is clustercoördinator SZW, OCW en VWS bij de Tweede Kamerfractie van D66.   Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen. — Dit artikel verscheen in idee nr. 2: Medische ethiek en is te vinden bij het onderwerp Nederlandse politiek.  Lees hier het pdf van dit artikel. Nederland verdwijnt de laatste jaren langzamerhand uit de top van meest innovatieve kenniseconomieën. Dat we ons meer moeten gaan richten op kennis en kwaliteit om de internationale concurrentie aan te kunnen gaan, wordt alom geaccepteerd. Innovatie is hierbij van groot belang; niet alleen technologische productinnovatie, maar vooral sociale innovatie, zo betoogt Dilia Leitner. Door Dilia Leitner De huidige crisis is helemaal geen economische crisis, maar een management crisis, meent de Canadese managementgoeroe professor Henry Mintzberg. ‘Ondernemingen werden niet gemanaged, maar op heroïsche wijze geleid. Het korte termijn denken en onkunde van managers is een significant onderdeel van het probleem’, stelt Mintzberg recent in een interview.[1] Hij wijst op de noodzaak om de manier van werken en de wijze waarop organisaties geleid worden nu aan te pakken. Medewerkers moeten meer eigen verantwoordelijkheid krijgen en moderne organisaties moeten ruimte maken voor zelfsturing. Deze ‘sociale innovatie’ past goed binnen het gedachtegoed van D66, en verdient daarom meer maatschappelijke en politieke aandacht dan het nu krijgt. Hiërarchie en arbeidsdeling De directeur boven managers boven werknemers. Vrijwel elk bedrijf of organisatie kent een of andere vorm van hiërarchie, en dat is vaak nog steeds de dominante wijze van organiseren, ook binnen de overheid. Sterk hiërarchische organisatievormen gaan vaak gepaard met sterke vormen van arbeidsdeling. Arbeidsdeling is het opdelen van het werk in kleinere eenheden. Vanaf het begin van de industrialisatie werd vanuit een efficiëntiegedachte het werk steeds verder opgedeeld in hapklare brokken. De baas met een stopwatch in zijn hand naast een lopende band is hierbij het ultieme (voor-)beeld: zie Charlie Chaplin in zijn film Modern Times, over de werkomstandigheden van de massa. Deze arbeidsdeling met een bijbehorende hiërarchische werkverhouding heeft tal van voordelen, met name als het gaat om efficiëntie. Het belangrijkste nadeel van het klassieke piramidemodel – vooral als een organisatie groter wordt – is de logheid en inflexibiliteit. Verschillende afdelingen hebben weinig met elkaar te maken waardoor er niet flexibel op veranderingen in de markt ingespeeld kan worden. In hiërarchische arbeidsverhoudingen krijgen medewerkers op de werkvloer niet per definitie de kans ervaringen om te zetten in besluiten. En betekent minder eigen verantwoordelijkheid ook niet minder betrokkenheid? Naast de hiërarchie als dominante werkvorm, hebben we nog een ‘probleem’ geërfd uit de industrialisatie: het idee dat efficiëntie met name kan worden verhoogd door productinnovatie. Recent onderzoek van de Erasmus Universiteit laat zien dat de aandacht van bedrijven nog steeds veelal ligt op het vergroten van efficiëntie via het ontwikkelen van nieuwe producten, in plaats van op investeringen in andere nieuwere manieren van werken[2]. Sociale innovatie – in de zin van slimmer werken, dynamisch managen en flexibel organiseren – heeft echter tot aantoonbaar betere bedrijfsresultaten geleidt, zo stelt het onderzoek. Veranderende economische en sociale omstandigheden vragen om andere manieren van werken, zo luidt mijn stelling. In de jaren zestig tot tachtig van de vorige eeuw lag de nadruk sterk op efficiëntie (kostprijsreductie, schaalvergroting) om de concurrentie het hoofd te kunnen bieden. Vanaf de jaren negentig is concurrentie kwaliteit en flexibiliteit (grote variatie aan producten snel kunnen leveren) belangrijker geworden. Om in een globaliserende wereld de concurrentie te kunnen blijven aangaan, en om meer ruimte te geven aan de ontwikkeling van werknemers als individuen, moet de hiërarchische werkvorm en een focus op productinnovatie vaker samengaan met, of zelfs worden vervangen door, meer op gelijkwaardigheid gebaseerde werkvormen en procesinnovatie. Dat wil zeggen, sociale innovatie. Sociale innovatie Sociale innovatie, ofwel organisatorische innovatie, is innovatie van de wijze waarop het werk georganiseerd is. Dit begrip moet worden onderscheiden van ‘gewone’ innovatie, waarmee vaak technologische innovatie wordt bedoeld. Sociale innovatie betekent in de huidige context vaak: slimmer werken, dynamisch managen en flexibel organiseren. Werken met zelfsturende teams is een vorm van sociale innovatie waarbij het bestaande hiërarchische beheersingssysteem onderwerp is van vernieuwing. In zelfsturende teams werken medewerkers samen aan een afgeronde taak. Vormen van hiërarchie blijven wel nodig, maar anders en minder afhankelijk van de taak. Vaak wordt er gewerkt met multidisciplinaire teams, omdat verschillende vaardigheden nodig zijn om een taak goed af te ronden. Zo maakt een zelfsturend team samen een auto in plaats iedere medewerker die alleen zijn ding doet aan een lopende band. Het concept zelfsturende teams is geen nieuw idee, maar kent al een lange geschiedenis. In de jaren 50 van de vorige eeuw werden in Engelse kolenmijnen de eerste experimenten uitgevoerd met zelfsturende teams. De medewerkers kregen van hun bazen opdracht een bepaalde hoeveelheid kolen naar boven te halen. De medewerkers bepaalden zelf in grote mate hoe ze dat deden. Dat was toen heel erg vooruitstrevend. Na navolging van de zelfsturende teams in de Zweedse Volvo autofabrieken, kwam in de jaren 70 het zelfsturende team onder de naam sociotechniek naar Nederland.[3] Voorbeelden van bedrijven die met zelfsturende teams werken zijn onder meer Auping bedden en Nationale Nederlanden, maar ook de Rabobank. Het toepassingsgebied van zelfsturende teams is in de loop der jaren verbreed van voornamelijk maakindustrie naar zakelijke dienstverlening, overheid, onderwijs en zorg. Alhoewel ‘sociotechniek’ of sociale innovatie middels zelfsturende teams al heel lang belangstelling geniet, is het lang niet overal ingevoerd[4]. In de meeste organisaties ligt, zoals eerder gesteld, de focus nog steeds op het product en minder op het proces. De reorganisatie van de werkvloer blijkt uiteindelijk net zo weerbarstig als grote hervormingen op andere beleidsterreinen. Zeker in professionele organisaties zoals banken valt nog een wereld te winnen. Dit soort organisaties hebben veel kenniswerkers; hoogopgeleide of zeer ervaren medewerkers die als gemeenschappelijke kenmerk hebben dat zij zich moeilijk laten aansturen. Het zijn mondige en kritische medewerkers en vakinhoudelijk specialisten. In principe dus een vruchtbare bodem voor het idee van zelfsturing. Onderzoek toont aan dat organisaties met zelfsturende teams beter presteren[5]. Daling van het ziekteverzuim met 15 tot 20% en productiviteitsstijgingen van bijna 20% blijken mogelijk. Ontplooiingsliberalen Naast betere bedrijfsresultaten, zijn er ook meer intrinsieke redenen te noemen om meer ruimte en verantwoordelijkheid te geven aan de werknemers op de werkvloer: het kan bijdragen aan de ontwikkeling en emancipatie van het individu. En zou met name sociaal-liberalen moeten aanspreken. Het sociaal- liberalisme staat duidelijk in de intellectuele traditie van het ontplooiingsliberalisme. Volgens ontplooiingsliberalen moeten mensen de vrijheid krijgen zich te ontwikkelen. De politiek heeft tot taak hiervoor de voorwaarden te scheppen, Goed onderwijs is voor een sociaal-liberaal veruit het belangrijkste instrument dat daarvoor is in te zetten. Maar met goed onderwijs alleen is het niet gedaan met de taak van de politiek om kansen en mogelijkheden te scheppen en te garanderen. Na onderwijs volgt werk en ook daar moeten mensen zich kunnen blijven ontwikkelen. Dit geldt in een moderne samenleving nog veel sterker. Een leven lang leren geeft mensen de beste kansen op een leven lang werk, vindt ook de Onderwijsraad. Een baan voor het leven bestaat immers niet meer. In een sociaal-liberale traditie past dan ook goed het streven naar nieuwe werk- en organisatievormen die de meeste mogelijkheden scheppen voor zelfontplooiing. Afsluiting Om voor de toekomst onze welvaart te kunnen blijven behouden, is het noodzakelijk om ons creatief arbeidsvermogen zo optimaal mogelijk te benutten. En dat wordt nu niet altijd gedaan. Om terug te keren bij Henry Mintzberg: de huidige crisis heeft alles te maken met een gebrek aan goed management en een gebrekkige benutting van ons arbeidsvermogen. Hij pleit voor de terugkeer van gemeenschapszin. Organisaties als gemeenschappen waar samen aan een product of dienst wordt gewerkt. Sociale innovatie in het algemeen en zelfsturing in het bijzonder zijn noodzakelijk om dit te bereiken. En dat maakt sociale innovatie ook politiek relevant. Alhoewel ‘de politiek’ deze nieuwe, moderne organisatievormen niet kan opleggen, kan ze deze wel faciliteren en mogelijk maken. Elke land en elke organisatie krijgt uiteindelijk het bestuur dat ze verdient.   Dilia Leitner is interim-manager en D66-raadslid in Haarlem.   Referenties [1] Interview met Prof. H. Mintzberg, management en literatuur, februari 2010. http://www.managementenliteratuur.nl/2055/henry_mintzberg_%E2%80%98elke_manager_is_in_zekere_mate_incompetent%E2%80%99 [2] Succesvolle innovatie begint op het werk zelf, NRC 11 maart 2011, [3] Zelfsturende teams, C.Visser, Kluwer, 1994 [4] Bij een minder strikte definitie van zelfsturing, waarbij een kleiner deel van de ontwerpprincipes als maatstaf wordt gehanteerd, blijkt een kleine 40% van Nederlandse organisaties zelfsturendetaakgroepen te gebruiken (Benders, e.a., 2001). [5] Van hiërarchie naar zelfsturing en partnership: beter presteren door bestuurlijke innovatie: management als dienstverlening in een op zelfsturing gebaseerd besturingssysteem : een verkennend onderzoek, Robert Frank Land, 1999, http://doc.utwente.nl/58680/1/thesis_Land.pdf   Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen. — Dit artikel verscheen in idee nr. 2: Medische ethiek en is te vinden bij het onderwerp economie. Lees hier het pdf van dit artikel. Het boek The Means of Reproduction van Michelle Goldberg is al ruim een jaar oud. Toch verdient het nog steeds, of juist nu, een bespreking in deze Idee over ethiek en gezondheid. Door Annelou van Egmond Om maar meteen met de deur in huis te vallen: de uitkomst van de strijd tussen zelfbeschikking van vrouwen en patriarchale tradities is volgens Goldberg bepalend voor de toekomst van de wereld. Reproductive freedom is not just a matter of justice, it’s a matter of survival Er staat dus wel iets op het spel. Goldbergs pleidooi voor onderwijs, zeggenschap en de vrijheid om zelf te beschikken over hun lichaam voor vrouwen behoeft in de ogen van velen van u wellicht niet eens onderbouwing. Toch doet zij dat en in een aantal gevallen levert dat hartverscheurende of juist hilarische beschrijvingen op. Ik beveel het verhaal aan over de wijze waarop de autoriteiten in Singapore, teneinde de geboortepercentages omhoog te krijgen, in een folder de voordelen van sex op de achterbank van een auto uiteenzetten. Goldberg illustreert en bewijst haar punt met verhalen over vrouwen overal ter wereld, in ontwikkelingslanden maar zeker ook in ‘ontwikkelde’ landen. Zij beschrijft ook het werk van grondleggers van de strijd voor vrouwenrechten en hun tegenstanders. Zij besteedt aandacht aan belangrijke piketpalen, zoals Roe versus Wade (noot auteur: uitspraak van de Supreme Court in de VS in 1973 dat het recht van de vrouw op privacy, zoals beschreven in het 14e amendement, ook het recht op een abortus beschermd, onverlet de verantwoordelijkheid van de staat om ongeboren leven te beschermen alsmede de gezondheid van de vrouw) en de door Reagan ingestelde en door George Bush hernieuwde Gag-rule die NGO’s verbiedt om bij ontwikkelingsprojecten ook maar één publieke dollar te besteden aan family planning. Deze regel is onlangs door Obama teruggedraaid. Aardig is ook de sequentie van VN conferenties in New Mexico, Cairo en Beijing waar wereldwijde veenbrand van reactionaire krachten steeds zijn slag probeerde te slaan (lees in dit verband ook het artikel van Sophie In ’t Veld over het Vaticaan en de EU eerder in dit nummer). Wat The Means of Reproduction interessant maakt is dat Michelle Goldberg met haar schier eindeloze notities over de wijze waarop vrouwen vrijwel overal ter wereld beperkt worden in hun beslissingsruimte over eigen lijf, en intellectuele en economische ontwikkeling wel de patronen schetst maar niet concludeert dat er sprake is van een mondiaal complot of samenspanning. Dit was juist de valkuil waar eerdere feministen inliepen en die aanleiding gaf tot veel boosheid en strijd. Goldberg toont juist aan dat de wijze waarop mannen door de jaren heen en overal op de aardbol vrouwen in hun rechten beperken voor die mannen individueel en in hun gemeenschap de ‘beste’ manier is om de status quo in stand te houden. Zij toont ook aan dat dit patroon een bedreiging is voor de ontwikkeling van de wereld. Waar in veel beschouwingen over wat er mis is in de wereld vraagstukken als oorlog en vrede, armoede en economische ontwikkeling de boventoon voeren en mensenrechten, laat staan vrouwenrechten, pas daarna komen, stelt Goldberg dat de prioriteiten bijna andersom moeten liggen. Zij ziet vrouwen en hun lichaam als het slagveld:‘All over the planet, conflicts between tradition and modernity are being fought on the terrain of women’s bodies. Globalization is challenging traditional social arrangements. It is upsetting economic stability, bringing women into the workforce, and beaming images of Western individualism into the remotest villages while drawing more and more people into ever growing cities. All this spurs conservative backlashes, as right-wingers promise anxious, disoriented people that the chaos can be contained if only the old sexual order is enforced. Yet the subjugation of women is just making things worse, creating all manner of demographic, economic and public health problems’. Zolang conservatieven de onderdrukking van (hun) vrouwen zien als een onmisbare basis voor de eigen nationale of religieuze identiteit zullen problemen van overbevolking, onderbevolking, onevenwichtige verhouding tussen aantallen mannen en vrouwen, armoede en de verspreiding van HIV/AIDS niet opgelost worden. Dat het onrechtvaardig is om vrouwen minder rechten toe te staan dan mannen is een evidentie die aan het boek van Michelle Goldberg ten grondslag ligt, maar het is niet deze onrechtvaardigheid die ze wil bestrijden. Ze wil ‘gewoon’ een betere wereld met minder oorlog en meer welvaart voor iedereen. ‘We know how to radically improve women’s lives around the world; give them education, power and the liberty to control their own bodies. Improving women’s lives in this way makes the whole world a better place – healthier, more prosperous and more secure’.   Annelou van Egmond is redacteur van Idee.   The Means of Reproduction (2009) Sex, power, and the future of the world New York: Penguin Press ISBN 978-0-14-311688-2   Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen. — Dit artikel verscheen in idee nr. 2: Medische ethiek en is te vinden bij de onderwerpen ethiek en literatuur.  Lees hier het pdf van dit artikel. ‘Ik zou je willen vragen om, toch ook een beetje als opvolger van Jan Vis, de vaste columnist van idee te worden’. Deze uitnodiging van de hoofdredacteur van dit tijdschrift vind ik een eer en ‘een beetje opvolger van Jan Vis’ maakt dat ik bij deze eerste column ook Jan betrek. ‘Een mens is geen hond en heeft dus niet het recht op een zachte dood’, aldus Jan in een gesprek met mij over het politieke probleem van de euthanasie. Nooit heb ik het vraagstuk rondom euthanasie pregnanter onder woorden horen brengen. ‘U bent dus voor abortus en euthanasie?’ vraagt het journaille aan politici begerig; om vervolgens snel de grenzen van de ethiek op te zoeken in de hoop op die manier een aantrekkelijke uitzending te kunnen presenteren. ‘Nee, ik ben tegen abortus en euthanasie maar ik wil het wettelijk mogelijk maken en uit het strafrecht halen voor die situaties waar van nood sprake is’, zou steeds het antwoord moeten zijn van hen die er over hebben nagedacht. D66 heeft een traditie hoog te houden in de debatten rondom medische ethiek. In het eerste paarse kabinet heeft Els Borst belangrijke stappen kunnen zetten en in een ver verleden heeft Anneke Goudsmit in de Tweede Kamer het vraagstuk rondom de abortus op de agenda gezet en Elida Wessel dat van de euthanasie. Meer actueel is het debat rondom de stamcellen en de discussie inzake het afstaan van organen. Gaat men uit van het beslissingsrecht van mensen dan is het niet meer dan normaal de mensen zelf te vragen wat men wil in plaats van voor hen regels te stellen. Minder betutteling heet dat dan in politiek jargon. De discussie rondom medische ethiek is nimmer een afgesloten discussie. Niet alleen omdat er steeds nieuwe ontwikkelingen in de medische wetenschap zullen zijn maar ook omdat geen verstandig mens er voor zal pleiten om er geen grenzen aan te stellen. Medisch-ethische vraagstukken zijn geen exclusief terrein van welke beroepsgroep ook. Het betreft in eerste instantie de persoonlijke levenssfeer van mensen. Dat betekent dat beslissingen ook aan mensen toebehoren. Wat is dan de taak van de overheid? Allereerst, de regulering die nodig is om aan de wensen van mensen op dit terrein tegemoet te komen. Daarna is de taak van de overheid om ervoor te zorgen dat mensen die hulp willen verlenen (daar kan niemand toe worden verplicht, wel om aan te geven waar die hulp te vinden is) niet met het strafrecht in aanraking komen. Ten derde moet de overheid natuurlijk ook aangeven waar de grenzen liggen. De controle daarop kan overigens het beste worden gedaan door een daarvoor benoemde groep en niet door de overheid zelf. Dit op die manier regelen, is minder moeilijk dan het lijkt als de politiek maar een beperkt aantal uitgangspunten als richtlijn neemt: de beslissing van de mondige mens; de medische onmogelijkheid om bepaalde aandoeningen te genezen (dit zal steeds in beweging zijn); de bescherming van hen die niet tot eigen beslissingen in staat zijn. Alles wat leeft, heeft een intrinsieke behoefte te blijven leven. Is dat niet meer het geval, dan is er iets bijzonders aan de hand. Als die gedachte leidend wordt, is het wellicht mogelijk het recht van de hond ook de mens te gunnen.   Eddy Schuyer   Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen. — Dit artikel verscheen in idee nr. 2: Medische ethiek en is te vinden bij het onderwerp ethiek.Lees hier het pdf van dit artikel. De gezondheidszorg gaat iedereen aan, en mede daardoor gaat het er soms heftig aan toe in debatten over wat wel of niet medisch nodig zou zijn. Zie bijvoorbeeld de maatschappelijke reacties op de inenting van jonge meisjes tegen baarmoederhalskanker. De discussie wordt vaak in zwart-wit termen gevoerd, maar de werkelijkheid is – zoals vaker – complexer dan dat. In dit afsluitend artikel bieden twee deskundigen de noodzakelijke nuance op twee kwesties aan het begin en het eind van het leven. Door Laura Kaper Als we de grote golf van de vergrijzing het hoofd willen bieden, zullen we ingrijpende maatregelen moeten treffen in de zorg. Ongeacht het financiële vraagstuk zullen we echter ook een veel wezenlijker discussie moeten voeren over de rol van zorg in ons steeds langer wordende leven. Wat we nu onder zorg verstaan, en wat we in de toekomst onder zorg willen of zelfs ook maar kunnen verstaan is misschien wel niet hetzelfde. Misschien moeten we opnieuw vaststellen wat nodig is. Maar dan rijst de vraag: zijn we in staat goed te bezien wat nodig is, zijn we in staat de werkelijkheid te doorzien en ons daartoe op een adequate manier te verhouden? In dit nummer zijn enkele prangende medischethische kwesties uit drie verschillende levensfasen van de mens aan bod geweest: het begin, midden en einde van het leven. Met name de eerste en de laatste fases omvatten twee thema’s die op korte termijn een structurele maatschappelijke discussie verdienen: wel of niet thuis bevallen en wel of niet kiezen tussen jong en oud in de zorg. Begin van het leven: de thuisbevalling De relatief hoge perinatale sterfte – de sterfte van jonge baby’s van 24 weken zwangerschap tot zeven dagen na de geboorte – in Nederland heeft het debat op scherp gezet over de vraag of het veiliger is om thuis te bevallen of juist in het ziekenhuis. De thuisbevalling is het domein van de verloskundige, de ziekenhuisbevalling vooral dat van de gynaecoloog. Met relatief slechte perinatale scores en een ons omringende wereld die nauwelijks verloskundigen en thuisbevallingen kent, wordt één en één al gauw twee: het lijkt beter om in het ziekenhuis te bevallen. Maar doet dat recht aan de werkelijkheid? Eileen Hutton, hoogleraar midwifery science aan de Vrije Universiteit in Amsterdam: ‘Het is een uitdaging. De Nederlandse cijfers verschillen niet zoveel van die van Canada, Schotland of Engeland, maar binnen de Europese Unie doet Nederland het slechter. Deels omdat Nederland ook de sterfte van vroeg- en zeer vroeggeborenen telt, waar andere landen dat niet doen. Een relatief goede registratie werkt dus nadelig. Ook speelt mee dat er in Nederland relatief veel meerlingen worden geboren’. Hoewel dit de babysterfte in Nederland in perspectief plaatst, heeft alle aandacht gezorgd voor een context van angst rondom de bevalling. Het imago van gynaecologen, maar misschien nog wel meer dat van verloskundigen is daardoor geschaad. Binnenkort zal de landelijke vereniging van gynaecologen (nvog) met een advies komen alle eerste bevallingen in het ziekenhuis te laten plaatsvinden. Hutton: ‘Dit is echter op geen bewijs gebaseerd. Een vergelijkende studie van laagrisico thuisbevallingen met laag-risico bevallingen in het ziekenhuis, toonde geen verschillen in uitkomsten. Wat overigens niet betekent dat er geen verbetering mogelijk of nodig is in Nederland. Een goed onderzoek uit Rotterdam koppelt de baby-sterfte aan postcodes, en geeft aan dat de sterftecijfers in armere postcodegebieden op het niveau liggen van vóór 1960. De sociaal-economische status lijkt een direct verband te houden met slechtere perinatale uitkomsten, zoals verhoogde kans op vroeggeboorte.’ Volgens Hutton is er nog veel meer onderzoek nodig naar verloskunde: ‘De Cochrane inventarisatie van evidence based research is niet voor niets met verloskunde begonnen. En binnen het beschikbare onderzoek speelt de verloskundige nog maar recent een rol.’ In landen waar de gynaecoloog de grote meerderheid van de bevallingen doet – zoals de vs – zien we dat de uitkomsten niet beter zijn. Met 35% keizersneden lopen vrouwen daar grote risico’s zonder dat het betere uitkomsten oplevert voor de baby’s. Hutton: ‘In Noord-Amerika en het Verenigd Koninkrijk is de thuisbevalling al vroeg in de 20e eeuw verdwenen. In beide gevallen was dat gebaseerd op misinformatie over de uitkomsten van de thuisbevalling en de zorg van de vroedvrouw. Als we dit mechanisme herkennen en het zien aankomen is het misschien nog niet te laat om nieuwe manieren van samenwerking te onderzoeken.’ De best denkbare uitkomst is volgens Hutton dat de nvog en de vereniging voor verloskundigen (knov) gezamenlijk optrekken om hun wederzijdse kwaliteit te verbeteren, in plaats van ieder afzonderlijk veel te riskeren. Einde van het leven: de paradox van de jongere oudere Terwijl onze levensverwachting steeds verder richting de honderd beweegt, schuift de leeftijdsgrens van waaraf we maatschappelijk tot de ‘ouderen’ worden gerekend in tegengestelde richting steeds verder naar voren: door toedoen van de extreem vroege uittreding in de vroege jaren ’80 (vut), is de leeftijd waarop men als ‘oud’ geldt verlaagd van 65 naar 50+. Jan Baars, bijzonder hoogleraar interpretatieve gerontologie aan de universiteit van Humanistiek in Utrecht spreekt van de paradox van de jongere oudere. ‘We hebben de neiging om ouder worden direct te koppelen aan zorg. Maar we kennen steeds meer een situatie waarin men gezond is terwijl men niet meer hoeft te werken. Oud zijn houdt dus niet meer in dat men niet meer voor zichzelf kan zorgen. We gaan daarin voorbij aan de werkelijkheid: zorg concentreert zich vooral in de laatste levensjaren, maar in de discussie lijkt die meteen aan te vangen, als de magische grens van de ouderdom wordt gepasseerd’. Volgens Baars maken we hiermee een cruciale denkfout. We gaan er van uit dat mensen vanuit het domein van het werken vrijwel direct het domein van de zorg inwandelen. ‘Er is op dit punt een grote lacune in onze samenleving. We bevinden ons in een ongekende situatie die vroeger alleen was weggelegd voor de superrijken. Daar hebben we nooit over nagedacht. Wat we overslaan is hoe word je goed oud?’ Over jong-zijn hebben we veel meer ideeën. Sinds de jaren ’60 is er een jeugdcultuur ontstaan, die het goede leven gelijkstelde aan avontuur en consumeren; het ‘nieuwe’ is verbonden met jong zijn. Baars: ‘Als je tot de 50-plussers gaat behoren, word je al geacht je vertrek voor te bereiden. Daarmee ga je voorbij aan de waarde van de ervaring. Mijn meest interessante wetenschappelijke collega’s in de vs waren in de jaren ’70 en ’80. Alleen op jeugd georiënteerd zijn, brengt een verkwisting van talent met zich mee. In de vrije beroepen zijn er mensen die volop bloeien na hun 60e; hadden Mulisch of Haitink moeten stoppen toen ze 65 waren? Creativiteit houdt nooit op. Onderzoek naar productiviteit toont ook aan dat die niet afneemt, en dat de onderlinge verschillen tussen oudere medewerkers niet verschillen van die van andere leeftijdscategorieën’. ‘We moeten beginnen met het aan de orde stellen van dit fenomeen en het erover hebben. De spanningen die onze onwerkelijke benadering van ouderdom met zich meebrengt zijn groot en werken naar twee kanten. Enerzijds zorgt ze ervoor dat de tijdsspanne waarin de normale volwassene alles moet doen – carrière, kinderen, opvoeden en pensioen opbouwen – steeds kleiner wordt. De druk die hiermee op deze groep ligt, is fenomenaal en leidt tot langdurige overbelasting die vaak resulteert in een burn-out. Anderzijds werkt zij in de hand dat een steeds groter wordende groep in goede gezondheid met al haar kwaliteiten en ervaringen aan de zijlijn staat. We moeten creatiever zijn, en functioneler en flexibeler omgaan met de pensioenleeftijd’. Flexibiliteit is volgens Baars hierbij cruciaal. ‘De overheid heeft de aow-leeftijd weliswaar verhoogd naar 67, maar scheert daarmee iedereen wederom over één kam. Wie door wil werken, blijft in de marge en wie op is moet nog langer werken. Na de wereld van het werken is er dus voor een groep mensen een wereld van niets doen, zonder dat zij die zware belasting hebben gehad. En die groep wordt steeds groter. We moeten als maatschappij zorgen dat de verlengde levensduur een eigen waarde krijgt en een zinvolle invulling die de druk op het jong zijn verkleint en meer recht doet aan de waarde van ervaring. Onze creativiteit en flexibiliteit zijn hiervoor hard nodig’.   Laura Kaper is redacteur van idee.   Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen. — Dit artikel verscheen in idee nr. 2: Medische ethiek en is te vinden bij het onderwerp zorg.Lees hier het pdf van dit artikel. Duizenden mensen per jaar uiten de wens om hun leven te beëindigen, vaak vanwege ziekte, steeds meer vanwege ‘existentieel lijden’. Alhoewel in Nederland de keuzevrijheid hoog in het vaandel staat, wordt deze vaak beperkt door de afhankelijkheid van de patiënt van de arts of de wet. De tijd is rijp voor meer keuzevrijheid, meent de NVVE. Door Walburg de Jong Per jaar worden ongeveer 10.000 concrete verzoeken om levensbeëindiging gedaan. Uit de cijfers blijkt dat uiteindelijk een derde van de verzoeken door de arts wordt gehonoreerd. Van de overige tweederde nemen we aan dat de helft daarvan overlijdt voordat de levensbeëindiging plaatsvindt en dat de andere helft om verschillende redenen niet wordt ingewilligd. De NVVE, Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde wordt veelvuldig geconfronteerd met situaties waarin de patiënt om euthanasie heeft verzocht en de arts het (uiteindelijk) laat afweten. Soms om redenen van het geloof, soms omdat de arts slechte ervaringen in het verleden heeft gehad en soms omdat hij tegen de handeling opziet. Als er artsen zijn die zo’n moeite hebben met het toepassen van euthanasie, waarom verwijzen ze dan niet? De patiënt heeft immers het recht om een verzoek te doen op basis van de euthanasiewet. In dit artikel bespreek ik in het kort de redenen waarom artsen niet door verwijzen, en wat we hieraan zouden kunnen doen. Vrijwillig einde bij ziekte Allereerst, de vraag waarom artsen niet altijd doorverwijzen. Een probleem is vaak dat gesprekken over euthanasie door de arts, en soms ook door de patiënt, op de lange baan worden geschoven. Pas in een veel te laat stadium wordt duidelijk dat de arts geen euthanasie of hulp bij zelfdoding kan of wil uitvoeren. De patiënt is dan al ernstig ziek en doorverwijzen is nauwelijks een optie meer omdat geen enkele andere arts staat te trappelen om de behandeling over te nemen en ‘alleen maar goed te zijn om de euthanasie uit te voeren’. Daarnaast zijn er artsen die zo principieel tegen euthanasie zijn, dat zij niet willen doorverwijzen. Doorverwijzen zou voor hen betekenen dat zij indirect meewerken aan euthanasie. Er is geen plicht om te verwijzen en dat geeft sommige artsen een legitieme reden om niet op de vraag in te gaan of het moment zo lang uit te stellen totdat de patiënt uit zichzelf overlijdt. En dan is er altijd nog de uitweg van palliatieve sedatie: soms met instemming van de patiënt, soms onder enige druk. Artsenorganisatie KNMG vindt wel dat artsen de morele plicht hebben om te verwijzen, maar ziet niets in een wettelijk verplichting. Als patiënt ben je dus totaal afhankelijk van de opvattingen van je arts; echte keuzevrijheid voor euthanasie of hulp bij zelfdoding bestaat dus niet, ook al voldoet de patiënt aan alle zorgvuldigheidscriteria van de wet. Welke oplossing is hiervoor te bedenken? De NVVE heeft onlangs een haalbaarheidsonderzoek afgerond naar het oprichten van een levenseindekliniek. Deze kliniek biedt de mogelijkheid aan mensen die binnen de criteria van de wet vallen, maar waarvan de arts weigert de levensbeëindiging uit te voeren, toch hun verzoek gehonoreerd te zien. Uiteraard worden de mensen van te voren gescreend of zij inderdaad voldoen aan de criteria die in de wet zijn beschreven. Daarna volgt pas de opname en uitvoering. Artsen die zich niet vrij voelen – om welke reden dan ook – euthanasie of hulp bij zelfdoding uit te voeren, kunnen verwijzen naar de kliniek. Het probleem van het niet honoreren van euthanasieverzoeken is hiermee voor een groot deel opgelost. Vrijwillig einde bij voltooid leven Een ander, maar niet minder belangrijk probleem is het zelfgewilde levenseinde van mensen die hun leven voltooid vinden. In 1991 schreef Huib Drion (1917-2004), hoogleraar en vicepresident van de Hoge Raad, een essay in NRC Handelsblad. Hij pleitte hierin voor het beschikbaar stellen van een middel waarmee oude mensen op een humane wijze – en op een moment dat hen dat zelf past – een eind aan hun leven zouden kunnen maken. De reacties waren toentertijd overweldigend en het duurde niet lang voordat de ‘pil van Drion’ een begrip werd. Toch is de discussie daarna wat weggezakt, ook bij de NVVE, want er werd prioriteit gegeven aan het realiseren van een euthanasiewet. Onder de Nederlandse bevolking was een meerderheid (ruim 85%) voor wettelijke regeling; de tijd leek rijp voor euthanasiewetgeving. Totdat echter in 1998 huisarts Sutorius hulp bij zelfdoding bood aan voormalig PvdA-senator Brongersma (zie het interview met Eugène Sutorius, familie van, in dit nummer). Brongersma had geen ernstige lichamelijke of psychiatrische ziekten, maar was ‘levensmoe’. In oktober 2000 moest Sutorius zich verantwoorden voor de rechtbank in Haarlem. De vraag stond centraal of er sprake was van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. De rechtbank oordeelde dat er voor Brongersma geen perspectief op verbetering of verandering was en dat zijn situatie als ondraaglijk en uitzichtloos kon worden aangemerkt. Sutorius deed een beroep op de noodtoestand en werd van rechtsvervolging ontslagen. De vrijspraak sloeg als een bom in bij sommige leden van de Tweede Kamer. Tijdens een discussie over de euthanasiewet werd geschokt gereageerd: dat kon toch niet de bedoeling zijn van de wet? Nu zou iedereen die levensmoe was ook euthanasie of hulp bij zelfdoding kunnen krijgen. Minister Korthals Altes, toenmalig minster van Justitie, vond dat het Openbaar Ministerie in beroep moest gaan. De Kamer was tevreden en op 28 november werd de Wet Toetsing levensbeëindiging op verzoek aangenomen. De zaak-Brongersma speelde uiteindelijk tot aan de Hoge Raad. Deze stelt in december 2002, in navolging van het Hof Amsterdam, dat euthanasie of hulp bij zelfdoding alleen mag worden verleend als er sprake is van een medisch classificeerbare ziekte of aandoening. De raad meende dat artsen wat betreft existentieel lijden niet kundig zijn en dat lijden aan het leven geen legitimering is voor hulp bij zelfdoding. Toch zegt de commissie Dijkhuis, ingesteld door de KNMG, in 2004 dat ‘lijden aan het leven’ niet per definitie binnen of buiten het medisch professionele domein kan worden geplaatst. Na dit rapport werd het weer oorverdovend stil, totdat de NVVE de discussie weer op de maatschappelijke agenda zette door een landelijke campagne te starten over voltooid leven: zij riep de week van 8 – 13 februari 2010 uit tot de Week van het voltooid leven. Tijdens deze week werd onder andere het burgerinitiatief Uit Vrije Wil gelanceerd. Zij wenste legalisatie van stervenshulp aan ouderen die hun leven voltooid vinden en haalde binnen zeer korte tijd hiervoor bijna 117.000 handtekeningen op. De initiatiefgroep heeft een proeve van wet gemaakt. Deze wet moet het voor mensen boven de 70 jaar, die hun leven voltooid vinden en die op basis van vrijwilligheid een verzoek om hulp doen, een zelfgekozen dood mogelijk maken. Zij gaan hierbij niet uit van de hulp van een arts, maar van niet-medische hulpverleners die hulp bij zelfdoding mogen geven. Ook de KNMG heeft inmiddels een conceptstandpunt, met de titel De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde, ingenomen en voert de discussie met haar achterban. Er is wel degelijk een verschuiving te zien in hun standpunt. Vond zij eerst dat er sprake moest zijn van een medisch classificeerbare ziekte, nu spreekt zij over een medische grondslag. Ook een aantal casus bij de Toetsingscommissies van de laatste paar jaar, laat zien dat er voor artsen meer ruimte is binnen de wet. De mensen over wie het gaat Maar de discussie blijft ver weg van de mensen over wie het gaat. Er wordt veel over hen gepraat, maar zelden met hen. Naar verwachting stijgt het aantal 65-pussers van 2.6 miljoen nu, naar 4.5 miljoen in 2050. Dat is 25% van de bevolking. De hoge geboortecijfers in de naoorlogse periode tot einde jaren zestig weerspiegelen zich straks in een stijging van het aantal hoogbejaarden. Van de mensen die in 2009 65 jaar werden, zal naar verwachting 72% in 2024 de leeftijd van 80 halen. Deze generatie komt op voor eigen belangen en rechten. Het is een assertieve generatie die voor zichzelf uit wil maken hoe te leven en hoe te sterven: een reden dus om naar hen te luisteren. Ook onder de 118.000 leden van de NVVE bevinden zich mensen die zelfbeschikking hoog in het vaandel hebben staan en daarom de keuze willen hebben voor een waardig levenseinde wanneer zij hun leven voltooid vinden. Naast de medische route (KNMG) en de hulpverlenersroute (Uit Vrije Wil) onderzoekt de NVVE de autonome route. Is het haalbaar dat mensen op een verantwoorde en waardige manier uit het leven kunnen stappen, zonder daarbij van anderen afhankelijk te zijn? Dat moet zich nog uitwijzen, maar het is wel de taak van een organisatie die veel mensen vertegenwoordigt om dit uit te zoeken. De vraag van Huib Drion was: ‘Waaraan ontleent de overheid het recht om mensen die hun leven voltooid achten, middelen te onthouden voor een waardig sterven?’ Zelfdoding is in Nederland niet strafbaar, maar het kan toch niet zo zijn dat de overheid mensen een menswaardige dood onthoudt, wanneer er wel degelijk mogelijkheden zijn om op een zorgvuldige wijze aan de wensen van een deel van de bevolking tegemoet gekomen kan worden.   Walburg de Jong is werkzaam bij de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE). De NVVE organiseert diverse publieksdebatten met de titel Ongeneeslijk oud (zie agenda www.nvve.nl).   Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen. — Dit artikel verscheen in idee nr. 2: Medische ethiek en is te vinden bij het onderwerp gezondheid.  Lees hier het pdf van dit artikel. Heeft iemand die ‘klaar is met het leven’ recht op een zelfgekozen einde ervan? Nadat de Nederlandse rechtsgeleerde Huib Drion in 1991 de discussie hierover aanwakkerde met zijn hypothetische pil, is het een tijdje stil geweest rondom dit onderwerp. Tot recent. De stichting Uit Vrije Wil presenteerde onlangs een initiatiefwet over het ‘voltooide leven’. Een interview met één van de opstellers van de initiatiefwet: Eugène Sutorius, hoogleraar strafrecht aan de UvA, en gepassioneerd democraat die in de loop van zijn carrière meer dan honderd artsen bijstond in zaken rondom euthanasie. Over medische ethiek, democratie, zelfbeschikking, solidariteit en emancipatie van het levenseinde. Door Laura Kaper Op 16 mei j.l. is een proeve van de Wet Toetsing Stervenshulp aan Ouderen (WTSO) aan het publiek gepresenteerd door de stichting Uit Vrije Wil. Met deze initiatiefwet opent zich een perspectief op een nieuwe niet-medische weg naar een zelfgekozen levenseinde. Niet omdat men ondraaglijk lijdt aan een aantoonbare kwaal, niet omdat er geen medische mogelijkheden meer zijn, maar omdat degene die het aangaat – de oudere vanaf 70 jaar – vindt dat het mooi is geweest. De stichting Uit Vrije wil is een burgerinitiatief dat onder leiding van Yvonne van Baarle tot stand kwam en waar een grote reeks prominenten zoals Hedy d’Ancona, Frits Bolkestein, Jan Terlouw en Paul van Vliet deel van uitmaakt. De initiatiefwet schetst een route naar een zelfverkozen levenseinde voor ouderen boven de 70 jaar, waarbij een stervenshulpverlener behulpzaam is, die weliswaar gecertificeerd is, maar niet langer meer een medicus hoeft te zijn. Als het aan de initiatiefnemers ligt, krijgt de wet een plaats naast de bestaande Wet toetsing levensbeëindiging en hulp bij zelfdoding (WTL) en zal deze eenzelfde mate van zorgvuldigheid vereisen in de procedure. De medische route zoals vastgelegd in de euthanasiewet en de autonome route, naar een goede en zelfgekozen dood zijn nu verrijkt met een derde, daar tussengelegen weg specifiek voor ouderen met een stervenswens. ‘Het is leuk en interessant dat het initiatiefwetsvoorstel door een burgerinitiatief tot stand is gekomen’, meent Sutorius. ‘Samen met Jit Peters, met wie ik het wetsvoorstel heb geschreven geef ik het vak beginselen van een democratische rechtsstaat, waarin we met studenten veel hebben gesproken over hoe democratie en de rechtsstaat zich tot elkaar verhouden, en het belang van een vitaal democratisch ethos in onze samenleving. Dit burgerschapsinitiatief is een oefening in democratie van onderop en dat was ook de reden om dit serieus aan te pakken, de koninklijke weg te bewandelen en een écht wetsvoorstel te maken compleet met memorie van toelichting’. Waarom was dit initiatief nodig? ‘Belangrijk voor het ontstaan van het initiatief was het signaal dat de Hoge Raad in het Brongersma-arrest (zie ook het artikel van Petra de Jong in dit nummer, red.) leek te hebben afgegeven dat het medisch monopolie bij euthanasie niet ook de stervenshulp bij existentieel lijden omvat, of de stervenshulp bij lijden dat niet berust op een medisch classificeerbare aandoening. Het Brongersma-arrest bracht ongerustheid, waarop de KNMG de commissie Dijkhuis vroeg een rapport te schrijven om een standpunt te kunnen innemen in deze zaak, met de vraag of het existentiële lijden nu wel of niet binnen het medische domein ligt. Dat rapport gaf aan dat er juist wél een rol voor de dokter is. Ook bij existentieel lijden. Maar de KNMG heeft dit rapport destijds in de la gestopt en lange tijd gezwegen over dit thema. Dus als je – zoals de initiatiefnemers van Uit Vrije Wil – van mening bent dat ouderdom en het omgaan met je stervenswens in hoge mate existentiële trekken vertoont en de geneeskunde dat niet tot haar taken rekent, dan zul je iets moeten doen. In die leemte is dit initiatief ontstaan. Daarbij kwam ook dat Uit Vrije Wil tegenstander is van medicalisering van de laatste levensfase en de daarmee dikwijls gepaard gaande afhankelijkheid. We hoeven ons niet nóg eens alle mogelijkheden van de geneeskunde te laten aanmeten als we daar zelf niet langer prijs op stellen. Het initiatiefwetsvoorstel snijdt daarmee een principieel punt aan; het gaat over een nieuwe vierde levensfase met een eigen existentiële levenseindeproblematiek: een nieuw soort ouderdom. We zijn nog nooit in de geschiedenis zo oud geworden als de mens nu. We worden twee keer zo oud als een eeuw geleden. Vroeger kwam je niet eens aan je oude dag toe. We worden heel goed oud, met zijn allen, een zegening en heel plezierig, maar we verzuimen ons op een reële wijze te verhouden tot de keerzijde. Die verdringen we vind ik, als samenleving. Je kunt het gevoel krijgen jezelf te overleven. In 2025 is veertig procent van de bevolking ouder dan zeventig. Van de problematiek in de vierde levensfase kan een chronisch verlangen naar de dood, die je wel vergeten schijnt, deel gaan uitmaken’. Is de initiatiefwet ook wat de artsen zelf willen? ‘De discussie die door de het initiatief van de stichting Uit Vrije Wil is ontstaan heeft buitengewoon veel impact gehad. De KNMG reageerde aanvankelijk voor ons  onaanvaardbaar, in die zin dat ze er geen enkele steun aan wilde geven, ook als geen artsen bij betrokken zouden zijn. Daar hebben ze veel last van gekregen, ook van hun eigen leden die vonden dat je als hulpverlenersorganisatie nooit zo mag reageren op een groep die probeert existentiële hulpverlening op een andere manier gestalte te geven. Naar aanleiding van deze discussie zijn er expertisebijeenkomsten gehouden en is er een conceptstandpunt opgesteld, waarin de KNMG een flink stuk opgeschoven is in de richting die de commissie Dijkhuis destijds heeft geschetst; er moet nog steeds een medische grondslag zijn, maar de aan de Hoge Raad toegeschreven eis van een medisch classificeerbare aandoening is losgelaten. In het begrip “medisch” zitten bijna altijd ook relevante existentiële aspecten, maar als de grondslag voor het verzoek alleen maar existentieel is – als dat al bestaat – dán zou het naar het oordeel van de KNMG buiten het medische domein vallen. Het lijkt er op dat hier toch ook een domeinprobleem bestaat. Artsen zijn altijd belangrijk geweest als monopolisten in het verschaffen van bepaalde vormen van zorg. Daar hoort onder andere het voorschrijven van geneesmiddelen bij, maar zeker ook de uitvoering van de levensbeëindigende keuzen van hun patienten. Als beiden nu ineens open zouden gaan voor een andere groep, die soms zeker zo bedreven is in de terminale begeleiding als zodanig, waar artsen vaak geen tijd voor hebben en als dan ook de receptuur via stichtingen en andere waarborgen niet rechtstreeks van de dokter die behandelt afkomt, dan wordt ook de KNMG onrustig over het feit dat een deel van de artsen euthanasievragen lang niet altijd serieus nemen. En misschien is dat ook wel begrijpelijk. Maar het initiatief van Uit Vrije Wil noodzaakte de KNMG zeker tot een standpunt en daarbij zijn zij nu een flink eind opgeschoven’. Gaat het voorstel voor de meeste mensen niet te ver? ‘De initiatiefwet gaat wat verder dan ik zelf eerder heb bepleit. Ik heb in het verleden eens voorgesteld om aan de Wet toetsing levensbeëindiging en hulp bij zelfdoding het onomkeerbaar verlies van persoonlijke waardigheid als criterium toe te voegen voor een verzoek om euthanasie. Maar er kunnen méér redenen zijn om weg te willen, zoals het verlies van belangrijke functies of verlies van controle en regie, zonder daarbij je waardigheid te hoeven verliezen. Je blijft je waardigheid behouden, maar wílt niet meer. Uit Vrije Wil wil als enige (kern)criterium de wilsvrijheid van de oudere. Dat blijft essentieel. Want zonder dat is er geen zelfgekozen en vrijwillig sterven. Als er al een vrije wil is, want daar schijnt – na veel hersenonderzoek – wat de klad in te komen; gelukkig zit de neuroloog Dick Swaab bij ons in de groep. Een andere procedurele regel is ook dat de hulpvrager tenminste twee jaar in Nederland moet wonen om “levenseindetoerisme” voor te zijn. Het buitenland zal wel weer roepen dat wij onze oudjes afmaken. Bij euthanasie hadden we destijds vergelijkbare reacties. Hoe vaak ik als advocaat niet oude dametjes uit Wisconsin of Singapore aan de telefoon had die hierheen wilden komen omdat ze dood wilden en “bij u kan dat tenminste”. Maar de vrije keuze bij levensbekorting is geen exportartikel. Dat hangt zo sterk af van hoe de samenleving in elkaar zit, of er sprake is van solidaire gezondheidszorg, en of er een relevante vertrouwensrelatie bestaat tussen arts en patiënt. Dat neemt intussen niet weg dat de problematiek en de “symptomatologie” van deze hulpvraag internationaal is. Overal is hetzelfde aan de gang, maar in het buitenland gebeurt veel in conspiracies of silence. Misschien is dat nog wel het beste resultaat geweest van dertig jaar maatschappelijke discussie over levensbeeindiging op verzoek: dat we geleerd hebben over deze tere onderwerpen open met elkaar te kunnen praten in Nederland, elkaar hierover niet naar het leven staan’. En voor de ouderen zelf? ‘Het is mijn vaste overtuiging dat het initiatief gebaseerd is op een reële en klemmende hulpvraag onder ouderen, die zeer aanzienlijk is en niet meer zal verdwijnen. De vraag negeren is geen optie, we moeten er wat mee. Want het gaat niet alleen om zelfbeschikking, maar ook om solidariteit. Gewoon, maatschappelijke solidariteit. We zullen de oudere mensen over de keerzijde van het (veel) ouder worden serieus moeten nemen. Veel mensen voelen zich wat dat betreft in de steek gelaten; ouderen die niet meer willen, maar het woord emancipatie nooit zelf in de mond zouden nemen. De d’Ancona’s, Swaben en Sutorii , de Terlouwen of Bolkestijns van deze wereld komen wel voor zichzelf op, maar Uit Vrije Wil komt ook op voor een grote groep mensen die niet zo goed gebekt is of geëmancipeerd, maar wel degelijk precies dezelfde keuzes belangrijk vinden. We moeten, als ze daar dringend om vragen, hen de gelegenheid geven vrijwillig te sterven, ze niet tegen hun zin vast te houden. Want dan zou onze hoge zorgstandaard tot het paradoxale gevolg van een soort zorggevangenschap leiden, die helemaal niemand wil. De natuur stelt ons tenslotte de grens. Ouder worden betekent uiteindelijk ook neergang, zo simpel ligt dat en dat is maar goed ook. Maar respect voor de vrije keuze van de oudere en maatschappelijke solidariteit zijn hierin heel belangrijk. De reacties van de ouderenbonden en het grote aantal steunbetuigingen dat Uit Vrije Wil kreeg, zeggen wat dat betreft genoeg; bijna 117.000 in een aantal weken. Dit doet mij vermoeden dat zich een brede, en electoraal interessante hulpvraag zal organiseren. We kunnen maar beter meteen ons democratisch huiswerk doen’.    Wat verwacht u van de politiek? Ik denk dat de politieke discussie over dit thema zal gaan over drie routes, waarbij wij wat voorop lopen, omdat we een wetsvoorstel hebben geschreven. Maar bij de parlementaire afweging zullen natuurlijk ook de medische route en de autonome route worden betrokken. Dan zal blijken dat de door ons voorgestelde route een zeer zorgvuldige en toetsbare route vormt zonder de rol van artsen, die immers vrijwillig kunnen toetreden tot Uit Vrije Wil verder los te laten. Het zou mooi zijn als daarvoor ruimte wordt gemaakt, met behoud van de euthanasie als een alternatieve goede en begaanbare route. Ik verwacht dat we in zeven jaar een nieuwe wet voor de ouderen zullen hebben!’   Laura Kaper is themaredacteur bij idee.   Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen. — Dit artikel verscheen in idee nr. 2: Medische ethiek en is te vinden bij de onderwerpen ethiek en gezondheid.