Milieuorganisaties krijgen steeds meer voet aan de grond in China, mede door de groeiende smog in de lucht. Wat zegt dit over de ontwikkeling van een maatschappelijk middenveld? Door Robbert Smet OP 8 DECEMBER van het afgelopen jaar bleven de crèches en scholen in Beijing gesloten. Getroffen door een ‘Airpocalypse’ ging het in smog gehulde publieke leven van de Chinese hoofdstad op slot. Voor het eerst drukte de ccp (Communistische Partij van China) op de rode alarmknop. Terwijl in Beijing de vervuiling ruim vijftien keer de norm van de Wereldgezondheidsorganisatie overschreed, onderhandelden in Parijs 195 wereldleiders over een ‘historisch’ klimaatakkoord. Niet veel later bejubelden Chinese staatsmedia hoe hun minister Xie Zhenhuan samen met John Kerry het akkoord smeedde. Zes jaar eerder, toen de wereld in Kopenhagen al tot een afspraak over het beperken van de klimaatstijging probeerde te komen, hielden beide grootvervuilers nog samen een akkoord tegen. Na het mislukken van die onderhandelingen lijkt er echter veel veranderd in China. Milieuvervuiling vormt al lange tijd een belangrijke bron voor maatschappelijke onrust: de aanleg van de megalomane Drieklovendam in de Yangtze-rivier was de katalysator van groeiend verzet tegen milieuschade. Door het hele land komen steeds meer mensen in opstand tegen de extreme vervuiling van rivieren, grond en lucht. Langzaam lijkt er in China meer ruimte gekomen voor maatschappelijke organisaties om het milieuprobleem aan te pakken. Wat zegt deze groeiende invloed van de milieubeweging ons over de ontwikkeling van een maatschappelijk middenveld in China? De Chinese schrijver Yu Hua gebruikt grassroots als een van de tien woorden waarmee hij het moderne China beschrijft. Yu Hua’s grassroots bestaan uit al die Chinezen die de kapitalistische ruimte onder Deng Xiaoping (1904-1997) gebruikten om ieder gat in de markt te vullen. Als architect van de economische hervormingen in China zei hij ooit dat ‘wie het raam openzet, ook een paar vliegen moet binnen laten.’ Hij doelde ermee op de tegengeluiden uit binnen- en buitenland die in een open economie meer ruimte krijgen. Die vliegen kwamen met name af op de stank van de vervuiling die de ongeremde economische groei voortbracht. Veel Chinese organisaties die zich inspannen voor het verbeteren van het milieu zijn ongeveer twintig jaar geleden ontstaan; de grote milieuverontreiniging waar China vandaag de dag mee geconfronteerd wordt, was toen ook al zichtbaar. Hoewel de verontreiniging veel arme Chinezen keihard raakte in hun dagelijks bestaan, ontwikkelden organisaties als Friends of Nature en Global Village of Beijing zich tot pragmatische bewegingen die geen protesten organiseerden, maar zich richtten op het constructief bijdragen aan de bestrijding van de verontreiniging. Vanuit Beijing hebben de milieuorganisaties zich langzaam over heel China verspreid zodat nu ook in kleinere provinciesteden ngo’s zijn te vinden die aandacht vragen voor lokale milieuproblemen. De leiders van veel milieuorganisaties hebben een voor de ccp verdacht profiel: vaak zijn het (in het buitenland) opgeleide, welbespraakte en charismatische personen, stelt sinoloog Elizabeth Economy. Ook universiteiten, de geboortegronden van de massale studentprotesten in 1989, blijken een vruchtbare voedingsbodem voor milieubewegingen. Ook bekende Chinezen vragen in toenemende mate aandacht voor het milieu. Han Han, een van de populairste Chinese bloggers met 42 miljoen volgers op Weibo, vestigde de aandacht op de milieuvervuiling in zijn geboortedorp Tinglin: “My grandfather can identify the day of the week by the color of the water. The stench is everywhere. The Environmental Protection Bureau says the water quality is normal, though the river is full of dead fish…”. In 2015 plaatste televisiepresentatrice Chai Jing een door haar zelf gefinancierde en onderzochte documentaire over de milieuproblemen van China op het internet. Toen de overheid de documentaire uiteindelijk verwijderde, was deze al door meer dan 150 miljoen Chinezen bekeken. Het leverde Chai Jing de bijnaam “China’s Al Gore” op. DE HOUDING VAN de Chinese overheid tegenover de ontluikende milieubeweging veranderde snel: van vlieg tot partner. Peter Ho, hoogleraar Chinese economie en ontwikkeling aan de tu Delft, stelt dat de centrale overheid zich realiseerde dat zij maatschappelijke organisaties nodig had omdat de omvang van de milieuproblemen de eigen tekortkomingen aantoonde. Jarenlang was de ccp niet in staat de groeiende milieuproblemen effectief aan te pakken, onder andere door corrupte ambtenaren en inspecteurs. President Xi Jinping beseft dat zijn partij moet presteren omdat falen het vertrouwen in de ccp kan ondermijnen. Ook hier toont de ccp zich een pragmatische partij; nu smog de hoofdstad verlamt, het aantal miskramen in Beijing de afgelopen tien jaar is verdubbeld en in sommige dorpen 80 procent van de jongeren chronisch ziek is, schuwt de partij het niet om nieuwe paden in te slaan. De Chinese maatschappij heeft zich in razend tempo ontwikkeld tot een complexe en pluriforme maatschappij waar de overheid zich terugtrekt en taken moet afstoten. Daar komt bij dat het maatschappelijk middenveld heeft bewezen dat het echt kan bijdragen aan het oplossen van milieuproblemen. Een ngo ontwikkelde bijvoorbeeld een online overzicht van milieudelicten dat de overheid kon gebruiken om te handhaven. Ho ziet de milieubeweging steeds verder professionaliseren en daarmee een positie als partner van de overheid innemen. Ook voor andere bewegingen ontstaat op basis van die positieve samenwerking een maatschappelijk middenveld; denk bijvoorbeeld aan vrouwenrechten of rechten van boerenmigranten die naar de stad trekken. Tegelijkertijd is er een keerzijde. Een meerderheid van de ngo’s die in China actief is opereert zonder toestemming van de overheid, omdat registratie domweg te lastig is. Zij mogen hun werk doen bij de gratie van de partijfunctionarissen; wie zich niet houdt aan de Chinese politieke en sociale etiquette krijgt bezoek. In De Volkskrant van 5 februari 2016 vertelt Ruben Terlou hoe milieuactivisten die hij voor zijn programma Langs de oevers van de Yangtze wilde interviewen, werden geïntimideerd door (lokale) overheden. Waar de overheid ruimte laat bestaan voor onderwerpen waar een duidelijk pragmatisch belang bestaat, zo hard treedt zij op bij politiek gevoelige taboes: religieuze en etnische groeperingen staan onder volledige controle. Maar ook mensenrechtenactivisten of journalisten hoeven op weinig sympathie te rekenen. WIE ONDER DE OPPERVLAKTE van het Chinese nieuws kijkt, ziet al snel een machtsstrijd binnen de overheid en de ccp. Bijvoorbeeld tussen centrale en lokale overheden. Want hoe groot ook het belang voor de ccp en de centrale overheid van een effectieve aanpak van de milieuproblemen, het is de vraag of de lokale overheden zullen meewerken. Voor veel kleinere Chinese steden of regio’s vormen vervuilende industrieën de ruggengraat van de lokale economie. Langs de Xiangrivier in Hunan, in het zuiden van China, bestaat bijvoorbeeld 70 procent van alle economische activiteit uit het mijnen en smelten van metalen. Lokale toezichthouders knijpen gemakkelijk een oogje toe, of de boetes voor milieuovertredingen zijn zo laag dat bedrijven ze lachend betalen. En daar komt nog een fenomeen bij dat in China nooit ver weg is: corruptie. In Xiang bleken de lokale bestuurders ook een rechtstreeks belang in de vervuiling te hebben: zij hadden aandelen in de industrie ontvangen van de eigenaren van de fabrieken. Het is nog niet zo lang geleden dat Chinese bestuurders uitsluitend werden afgerekend op economische groei; wie het milieu liet prevaleren boven economische groei hielp vooral zijn eigen carrière binnen de ccp om zeep. Journalist en Chinadeskundige Richard McGregor constateerde dat de lokale milieufunctionarissen in Hunan niet luisterden naar hun leidinggevenden op provinciaal niveau, maar wel naar de lokale partijsecretaris; die bepaalde namelijk wie zijn baan mocht houden. Het maatschappelijk middenveld kan dus een tegenwicht vormen voor de macht van lokale overheden. Gesteund door de centrale overheid en hooggeplaatste sympa- thisanten in Beijing kunnen milieuactivisten druk zetten op lokale bestuurders. Waarbij zij zich ook lokaal aan de regel moeten houden om je niet in politiek te mengen. Maar ook de ccp is geen monoliet; onder de meer dan 80 miljoen leden bestaan groeperingen die het milieu boven de economie plaatsen en andersom. Dat Chen Jining, een rijzende ster binnen de ccp en voormalig rector en milieuwetenschapper van de Tsinghua Universiteit in Beijing, nu als minister van milieu is aangesteld, tekent volgens Peter Ho de sterke positie van de milieugroepering binnen de ccp. WE KUNNEN ONS de vraag stellen of we hier de eerste, voorzichtige stappen richting enige democratisering zien. Maar wie zich deze vraag stelt, maakt zich al snel schuldig aan westers wensdenken. De Chinese milieubeweging is vooral een sociale beweging met ‘Chinese eigenschappen’. Activisten en ngo’s zijn vooral geïnteresseerd in milieuproblematiek en niet in politieke hervormingen. Om effect te kunnen hebben, houden ze zich aan de regels die de overheid ze oplegt. Dat kan overigens een effectieve strategie zijn om uiteindelijk een democratie tot stand te brengen; in Taiwan groepeerden activisten zich succesvol rond niet-politieke onderwerpen als milieu en vrouwenrechten, om de druk op de Kuomintang op te voeren. Elizabeth Economy ziet de ruimte voor het maatschappelijk middenveld onherroepelijk leiden tot politieke hervormingen: “Environmental ngo’s are […] drawing hundreds of thousands of Chinese citizens into environmental activities, forging non-state linkages across provincial boundaries, and establishing the Chinese people as political actors independent of state-directed policies. Through this process, they have become a significant force for political reform.” Volgens Peter Ho ziet ook de ccp de ontwikkeling van een maatschappelijk middenveld niet als een bedreiging, maar als een ontwikkeling die past in de langetermijnvisie van de ccp. Ook de ccp zal zich volgens hem op de lange termijn ontwikkelen naar meer politieke pluriformiteit. Ondanks dat President Xi Jinping de touwtjes de laatste tijd stevig aantrekt, ziet Ho in recente wetgeving die buitenlandse financiering van Chinese ngo’s verbiedt, naast een directe financiële bedreiging ook een stimulans om een duurzamere structuur te ontwikkelen. De economische groei van de afgelopen jaren heeft geleid tot de ontwikkeling van een middenklasse die meer waarde hecht aan post-materialistische doelen, zoals sociale gelijkheid of het milieu. Rijke Chinezen stellen via ideële stichtingen in toenemende mate financiële middelen beschikbaar voor ngo’s die hun doelen nastreven. Zo moeten ngo’s die aansluiting weten te vinden bij wat onder deze klasse leeft een transformatie naar volledig Chinese financiering kunnen maken. Als dat lukt, dan kunnen ze ook onafhankelijker opereren en een stem geven aan wat de bevolking belangrijk vindt. Ook de ontwikkeling van sociale media helpt daarbij, door bewegingen buiten de machtige staatsmedia om een kanaal te bieden voor hun boodschap. Mede doordat op sociale media al jarenlang gegevens over de luchtvervuiling in Beijing beschikbaar waren, bijvoorbeeld vanaf het weerstation op de Amerikaanse ambassade, laat de ccp sinds 2012 de strikte controle op informatie over luchtkwaliteit langzaam los. Of zoals de burgemeester van Beijing het zei: “We must accept supervision from the public and the media, in order to win the battle against the imminent heavy air pollution.” YU HUA VERTELT aan de hand van de Chinese grassroots niet alleen het verhaal van gewone mensen die hun kansen ruiken onder het kapitalisme, maar trekt tegelijkertijd de vergelijking met de mensen die tijdens de Culturele Revolutie van de situatie gebruik wisten te maken. Hij lijkt te willen zeggen dat Chinezen ongeacht het regime waarmee ze te maken hebben voortdurend duwen tegen en trekken aan de economische en politieke verhoudingen. Dat pragmatisme zien we ook bij de ontwikkeling van het maatschappelijk middenveld in China; wie meedenkt met de politieke machthebbers, kan een heel eind komen in het verwezenlijken van zijn doelen. Zie de invloed die de milieubeweging als partner van de overheid heeft ontwikkeld en het klimaatakkoord dat mede daaruit voort is gekomen. De milieukwesties zullen zal zich de komende tijd verbreden: denk bijvoorbeeld aan het groeiende tekort aan water in de noordelijke vlaktes bij Beijing en het enorme kanalenstelsel dat is aangelegd om water daarheen te verplaatsen. Iedere nieuwe discussie moet wel haast leiden tot kritiek op de overheid: een totalitaire staat is automatisch ook verantwoordelijk voor alles wat fout gaat. Die golvende beweging van meer en minder ruimte voor kritiek zal nog wel even aanhouden, maar zonder hulp van actieve burgers kan de Chinese overheid het echt niet meer. Zonder stevige grassroots geen hoge bomen.   Robbert Smet is senior adviseur public affairs bij de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen. Hij schrijft over Azië en politiek voor de blog PoliticalMinds.  

Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen.

In het publieke en politieke debat lijkt het soms of je alleen maar vóór of tegen marktwerking in de zorg kan zijn. Jan-Willem Verlijsdonk beschrijft een genuanceerde positie die recht doet aan sociaal-liberale uitgangspunten. Door Jan-Willem Verlijsdonk De vergrijzing van de bevolking, nieuwe technologische mogelijkheden en de steeds hogere eisen van patiënten resulteren in stijgende zorgkosten. Er wordt een steeds groter beroep gedaan op de werkende bevolking om de stijgende zorgkosten te kunnen blijven financieren. Daarnaast wordt de relatie tussen gedrag en gezondheid steeds duidelijker. Het gevolg is dat de druk op ons zorgstelsel toeneemt en de solidariteit onder spanning komt te staan. Dit vraagt om een nieuwe balans tussen individuele en collectieve (financiële) verantwoordelijkheid. Geschiedenis van hervormen Ons zorgstelsel staat voor grote uitdagingen, maar dat is niet voor het eerst. Sinds de Tweede Wereldoorlog kunnen zowel in Nederland als in de rest van West-Europa drie ‘golven’ van zorghervormingen worden onderscheiden die geleidelijk in elkaar overgaan. De eerste golf van zorghervormingen (1945-1970) heeft ten doel het voor iedereen toegankelijk maken van de gezondheidszorg en speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling van de Nederlandse verzorgingsstaat. De tweede golf (1970-1990) is gericht op het controleren van de stijgende zorgkosten, met name door budgettering. In de derde golf van zorghervormingen (1990-heden) staan marktmechanismen centraal. Deze golf ontstaat nadat is gebleken dat de budgetmaatregelen onvoldoende effect hebben en bovendien resulteren in wachtlijsten en een gebrek aan prikkels voor innovatie en efficiëntie. De uitdagingen en bijbehorende beleidsparadigma’s van de laatste decennia kunnen niet los worden gezien van het grote maatschappelijk belang dat aan een goede gezondheidszorg wordt toegekend en belangrijke waarden als solidariteit en toegankelijkheid die daarbij een centrale rol spelen. Hervorming van de zorg is een continu, maar heel geleidelijk proces. Zeker in Nederland, waar sprake is van wisselende coalitieregeringen en corporatisme de boventoon voert. ‘Kleine stapjes’, zoals Els Borst het noemde. Gereguleerde marktwerking Het systeem van gereguleerde marktwerking zoals beoogd door de Nederlandse beleidsmakers is dat van prestatiebekostiging met vrije prijzen gebaseerd op integrale kosten. Marktmechanismen staan daarbij weliswaar centraal, maar is er sprake van sterke regulatie door de overheid om de kwaliteit en met name de toegankelijkheid voor alle burgers te waarborgen. In ons huidige zorgstelsel onderhandelen zorgverzekeraars met zorgaanbieders op basis van prijs en kwaliteit, om zo tot kosteneffectieve zorg te komen. Burgers kunnen jaarlijks kiezen tussen de verschillende zorgverzekeraars, waardoor zij invloed kunnen uitoefenen op het beleid van de zorgverzekeraars. Zorgaanbieders proberen patiënten aan zich te binden door goede zorg te bieden. De overheid speelt in dit alles een regulerende rol. Op deze manier ontstaat een driehoek waardoor bij een juiste balans een samenspel ontstaat dat moet leiden tot hoge kwaliteit, innovatie en scherpe prijzen (zie bovenstaand figuur). Kosten en kwaliteit van zorg Na de introductie van de Zorgverzekeringswet in 2006 steeg de productiviteit in de zorg snel en zijn de wachtlijsten grotendeels verdwenen. De prijzen per zorgproduct daalden in eerste instantie, maar de totale kosten zijn blijven stijgen als gevolg van volumegroei. De laatste jaren is de groei van de zorgkosten wat afgeremd, maar dat komt meer door de economische crisis en het verhogen van het eigen risico, dan door efficiëntie als gevolg van marktwerking. Vws-minister Schippers heeft ondertussen met de veldpartijen afspraken gemaakt over de maximale groei, en zorgverzekeraars hanteren productieplafonds voor zorgaanbieders. De budgetten zijn daarmee weer nadrukkelijk terug in de zorg. De nieuwe bekostigingssystematiek op basis van diagnose-behandelcombinaties resulteerde in een grote administratieve last, maar heeft ook gezorgd voor meer inzicht in de prijzen en inhoud van zorg. Langzaam maar zeker komt er meer inzicht in de kwaliteit van zorg. Thans wordt nog vooral gekeken naar structuur- en procesindicatoren, maar uitkomstindicatoren zullen terecht een steeds grotere rol gaan spelen. De concentratie van complexe zorg en het tegelijk dichtbij aanbieden van ‘eenvoudige’ zorg is echt op gang gekomen. De zorgverzekeraars stimuleren dit, al hebben zij soms de neiging door te schieten en onvoldoende oog te hebben voor de samenhang van zorg in zorgorganisaties en binnen de regio. Het proces van concentratie en spreiding vraagt om samenwerking tussen zorgaanbieders, maar dat blijkt in de praktijk niet altijd even eenvoudig. Niet alleen heeft de marktwerking de verhoudingen tussen de verschillende zorgaanbieders op scherp gezet (huisartsen en ziekenhuizen zijn elkaars concurrenten geworden), ook de regels op het gebied van facturatie, registratie en mededinging beperken de mogelijkheden tot effectieve samenwerking. Overheid en verzekeraars bewegen nog onvoldoende mee met deze nieuwe werkelijkheid die ze zelf mede hebben gecreëerd. Positie zorgverzekeraars De positie van de zorgverzekeraars in het nieuwe zorgstelsel is erg sterk en stelt hen in staat om kritisch in te kopen op prijs en kwaliteit. In de praktijk kijken zorgverzekeraars echter vooral naar prijs en denken zij te veel aan de korte termijn. Dat verzekeraars kritisch zijn over kosten is goed, maar het kortetermijndenken is funest. Het beperkt innovatie, investeringen en kwaliteitsverbetering en creëert onrust door het continue onderhandelingsproces. De Autoriteit Consument & Markt (acm) concludeerde in februari in haar tussenrapportage over de concurrentie tussen zorgverzekeraars dat deze nog onvoldoende van de grond komt. Doordat de vier grote zorgverzekeraars circa 90 procent van de markt in handen hebben, is er nauwelijks sprake van concurrentie. De invloed van patiënten is in het nieuwe zorgstelsel te beperkt: afgelopen jaar stapte 6,8 procent van de patiënten over, maar bleven de marktaandelen van de grote vier nagenoeg gelijk. Niet minder bureaucratie Mogelijk de grootste deceptie van tien jaar gereguleerde marktwerking is dat de aanname dat marktwerking zorgt voor minder bureaucratie een illusie is gebleken. De opeenhoping van regels, bedoeld om veiligheid en rechtvaardigheid in de zorg te waarborgen, zorgt ervoor dat deze hun doel vaak voorbij schieten. Fragmentatie, schotten en complexe wet- en regelgeving maken het zorgveld onoverzichtelijk, inefficiënt en ontoegankelijk. Er is een wildgroei aan registraties, en kwaliteitskeurmerken zijn verworden tot handelswaar. Dit schaadt het gevoel van collectieve verantwoordelijkheid en onderlinge verbondenheid. Hierdoor gaan burgers zich, vaak onbewust, steeds minder als patiënten en steeds meer als calculerende klanten gedragen en zorgaanbieders als commerciële instellingen. Ordening zorgstelsel De gezondheidszorg in Nederland is van een hoog niveau en wordt geroemd om haar toegankelijkheid. Toch kent ons zorgstelsel nog tal van tekortkomingen, met als belangrijkste de grote bureaucratie en het door patiënten en zorgverleners ervaren gebrek aan invloed op het systeem. De politieke discussie hierover lijkt zich te beperken tot voor- en tegenstanders van de marktwerking. Gereguleerde marktwerking is inderdaad niet het panacee waar sommigen op hoopten, maar heeft ook onmiskenbaar een aantal belangrijke positieve effecten. En ondanks de belangrijke rol die de overheid heeft in het borgen van toegankelijkheid van zorg en het beheersen van de zorgkosten, heeft het verleden aangetoond dat regulering niet de antwoorden biedt op de uitdagingen in de zorg. De binaire benadering van markt versus overheid schiet dan ook tekort en biedt onvoldoende handvatten om ons zorgsysteem verder te verbeteren. Het visiedocument Ordening op Orde van de Mr. Hans Van Mierlo Stichting onderscheidt naast het bureaucratieprincipe en marktprincipe een derde ordeningsprincipe: het relatieprincipe. Dit heeft als grondslag dat mensen onderling op basis van verbondenheid en betrokkenheid soms beter dan overheid of markt in staat zijn om efficiëntere en rechtvaardigere oplossingen te realiseren voor problemen. Wederkerigheid en vertrouwen spelen daarbij een centrale rol. Het relatieprincipe is waarschijnlijk nergens méér van toepassing dan op het gebied van zorg. Als we bij het beschouwen van ons zorgstelsel dit derde ordeningsprincipe als perspectief toevoegen, dan valt op dat het wantrouwen dat per definitief inherent is aan het systeem van ‘gereguleerde marktwerking’ (de naam zegt het al) de ruimte voor mensen onderling steeds verder beperkt en daarmee kansen tot verbetering in de weg staat.  Vierde hervormingsgolf Om de zorg toekomstbestendig te maken, moeten we niet langer verzanden in een discussie over markt versus overheid, maar de kansen benutten die het inzetten op het relatieprincipe biedt. In het zorgstelsel van de toekomst worden mensen geprikkeld én krijgen zij de ruimte en het vertrouwen om onderling de juiste oplossingen te vinden. Daarbij kunnen marktmechanismen worden toegepast om kosteneffectiviteit, innovatie en kwaliteit te bevorderen, terwijl de overheid waarborgt dat hoogkwalitatieve zorg toegankelijk blijft voor alle burgers. In een dergelijk sociaal-liberaal zorgstelsel dat uitgaat van de eigen kracht van mensen en waarin de verbondenheid tussen mensen onderling centraal staat, kan zorg op maat worden geboden, met meer aandacht voor de zorgvrager, meer ruimte voor de zorgverlener en tegen lagere kosten. Het gebruik van het relatieprincipe biedt niet alleen concrete handvatten om de zorg vooruit te helpen, maar sluit ook uitstekend aan bij waarden als keuzevrijheid en zelfbeschikking die een steeds grotere rol spelen in onze maatschappij en de zorg in het bijzonder. Het is aan onze politici en beleidsmakers om een vierde golf van zorghervorming op basis van het relatieprincipe in gang te zetten. Door ruimte te creëren en vertrouwen te schenken, waarbij zij in taal en beleid aansluiting houden bij de fundamentele waarden in onze gezondheidszorg. Op die manier kunnen we de gezondheidszorg, geheel volgens Nederlandse traditie en in de voetsporen van Els Borst, met kleine stapjes vooruit helpen.   Jan-Willem Verlijsdonk is arts en Master of Public Health en werkt als manager in het Groene Hart Ziekenhuis.  

Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen.

De woorden van politici zijn bedrieglijk en die van de rechtsstaat zijn waardeloos. Leviathan leert ons de breekbaarheid van de Russische democratie. Door Denise van Dalen HALVERWEGE 2014 kwam de film Leviathan uit, van de Russische regisseur Andrey Zvyagintsev. Nu, twee jaar later, dingt deze film weer mee naar een prijs op het Festival de Cannes. De titel, een verwijzing naar Thomas Hobbes’ gelijknamige boek (1651), is natuurlijk niet toevallig gekozen. De leviathan, het onontbeerlijke zeemonster dat de mens zelf heeft geschapen, bestaat namelijk nog steeds. Het is een monster dat is geboren met de komst van de politiek. Hobbes concludeert dat de mens ijdel en egoïstisch is en dat hij in zijn natuurstaat alleen wordt geleid door hartstochten en trots. Om zichzelf te beschermen moet hij de macht overdragen aan een vertegenwoordiger, die hem leidt en beschermt. De leviathan verschuilt zich in de ironie: de mens roept zelf kwaad en machtsmisbruik over zich af, omdat de politiek altijd en onvermijdelijk wordt bedreven door eenzelfde egoïstische mens. LEVIATHAN OPENT met onheilspellende muziek en het geluid van rotsen in de branding. Zvyagintsev toont in ijskoude blauwtinten prachtige beelden van het vruchteloze Russische landschap dat is omringd door donker water met scheepswrakken. Midden in dit landschap staat een liefdevol houten huis dat een sterk contrast biedt met de kilheid van de rest van het land. Het huis en het land eromheen behoren aan het liefdeloze stel Nikolaj en Lilya, maar zullen spoedig door de regering worden afgenomen voor een commercieel bouwproject van een rijke ondernemer. Om dat te voorkomen laat Nikolaj zijn oude vriend en jurist Dmitri overkomen uit Moskou, zodat deze hem kan bijstaan in de rechtszaak die hij aanspant tegen de corrupte burgemeester Vadim. Filmmaker Zvyagintsev toont zich in deze film een meester in het tonen van tegenstellingen. Tussen de knappe en rationele jurist Dmitri (“Ik geloof alleen in feiten”) en de veelal heetgebakerde en gelovige plattelandsbewoners. Maar ook tussen Nikolajs huis en de communistische wijken in het dorp – wanneer Nikolaj, Dmitri en Lilya bij de rechtbank aankomen wordt een shot getoond van een enorm Leninbeeld dat uitkijkt over een kille en ver doorlopende weg. OOK DE VERSCHILLEN tussen Dmitri’s juridische opvattingen en de realiteit worden snel duidelijk. Zo is van een eerlijk proces nauwelijks sprake – de rechtszaak van Nikolaj wordt in een karikaturaal tempo afgeraffeld – en wanneer Nikolaj en Dmitri een verklaring willen afleggen tegen burgemeester Vadim, worden ze door de autoriteiten tegengewerkt. Pas nadat hij Vadim met chantagemateriaal confronteert, schrikt deze. De corruptie komt in de scène daarna scherp naar voren, wanneer Vadim zijn politiechef en rechter bijeen heeft geroepen voor een spoedberaad. In zijn kantoortje, met op de achtergrond het toeziend oog van ‘aanvoerder’ Poetin, wijst Vadim zijn ongemotiveerde collega’s op hun eigenbelang in ‘de zaak Nikolaj’: “Over een jaar zijn er verkiezingen. Als ik dan niet gekozen word, zijn jullie de klos. Dan kunnen we naar het Leger des Heils marcheren!” Helaas voor Nikolaj laat de burgemeester zich niet zomaar intimideren. Terwijl de hoop op een goede afloop weg begint te ebben, gaat het dagelijkse leven gewoon door. Lilya gaat elke dag naar de visfabriek, waar ze eentonig werk verricht. Thuis spat de afstandelijkheid van Lilya tegenover Nikolaj van het scherm. Daarnaast geeft stiefzoon Roma haar de schuld van alle problemen. Nikolaj probeert alles nog wanhopig bijeen te houden, maar daarvoor lijkt het te laat: zijn leven stort letterlijk in. Een van de laatste scènes van de film toont een predikende priester die de lokale bevolking – met Vadim voorop – vertelt over liefde, moed en het verkondigen van ‘De Waarheid’. “Door kennis van Gods waarheid zal men in staat zijn om goed van kwaad te scheiden”, stelt de priester. De film toont hier de corruptie en de schijnheiligheid van ieder personage in de film. De priester predikt de waarheid, terwijl hij zelf theedrinkt met een van de grootste leugenaars van het dorp (Vadim). De burgemeester toont zich vroom, maar doet tegelijkertijd alles wat God verboden heeft. LEVIATHAN IS een sterke film in verhaal, beeld en geluid. Het show, don’t tell-principe komt goed tot zijn recht: de beelden van de film ‘spreken’. De film biedt de kijker een blik in het leven van een gewone Rus en toont hoe weinig waarde deze kan hechten aan woorden – in het bijzonder aan die van politici. De woorden van de politiek tonen zich bedrieglijk (burgemeester Vadim), terwijl de woorden van de rechtsspraak (jurist Dmitri en de rechtbank) waardeloos zijn. Daartegenover zijn het juist de daden waar de Rus wel op kan vertrouwen, iets wat in de film tot uiting komt in de geweldpleging. Dit verklaart voor een deel waarom ‘onze’ westerse woorden weinig indruk maken op Rusland. Andersom laat het zien dat wijzelf weinig hoeven te verwachten van de woorden van Rusland. Zoals we eerder hebben gemerkt met de invasie op de Krim en het bombarderen in Syrië zegt president Poetin vaak het een en doet hij het ander. Iets wat de Rus gewend is of wat hem wellicht niet eens meer opvalt. HET IS KORTOM GOED om te beseffen hoe fragiel de democratie daadwerkelijk is. Leviathan toont dat de democratie voortdurend wordt bedreigd door menselijk egoïsme en hebzucht. Wanneer woorden van politici niets betekenen, problemen alleen met geweld kunnen worden opgelost en iedereen alleen zijn eigen hachje probeert te redden, wordt de democratie aangetast. Dat geldt voor Rusland – waar men onder autocratische tsaren, communistische regimes en schijndemocratieën nooit heeft kunnen ervaren wat de democratie precies inhoudt – maar ook voor ons Europeanen. Ook wij moeten ervoor waken dat de politiek alleen wordt geleid door hartstochten, hebzucht of trots of dat woorden bedrieglijk of nietszeggend worden. De politiek is een monster dat de mens enerzijds beschermt tegen zijn eigen gewelddadigheid en hem anderzijds bedreigt vanwege zijn corruptie. Het is een monster dat in bedwang moet worden gehouden.   Denise van Dalen is redacteur van idee.  

Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen.

De nadruk op autonomie en eigen regie in de zorg past bij een gedachtegoed dat vertrouwt op de eigen kracht van mensen. In de praktijk leidt dit echter tot ingewikkelde dilemma’s voor hulpverleners. Een gesprek met onderzoekers Jolanda Dwarswaard en Hester van de Bovenkamp. Door Andrys Wierstra Twee jaar lang deden Jolanda Dwarswaard en Hester van de Bovenkamp onderzoek naar zelfmanagementondersteuning door verpleegkundigen. Ze spraken met experts, vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen, verpleegkundigen en patiënten en stuitten op drie dilemma’s die zich centreren op het begrip autonomie. Dit begrip botst vaak met de medische richtlijnen en het activeren van de cliënt. Ook kan de nadruk op autonomie leiden tot dilemma’s rondom privacy. “De vraag die steeds terugkeert, is: wat is autonomie?”, zegt Jolanda Dwarswaard. “Is dit zoveel mogelijk zelf doen? Of mag je ook kiezen om ondersteund te worden? Of is het eigenlijk een vorm van opgelegde vrijheid?” Hester van de Bovenkamp sluit zich hierbij aan. “Als het gaat om beleid ligt de nadruk veelal op vraagsturing en autonomie. Enerzijds kan je zeggen dat hiermee mensen ‘in hun kracht worden gezet’. Maar anderzijds kun je dat ook zien als nieuw paternalisme: wij vinden dat u actief moet worden. Het is maar net hoe je het framet.” Autonomie en medische richtlijnen Het eerste dilemma dat Van de Bovenkamp en Dwarswaard formuleren, richt zich op de medische richtlijnen. Enerzijds wordt van behandelaren verwacht richtlijnen te volgen en de gezondheid van de cliënt voorop te stellen. Anderzijds heeft de cliënt de keuze om te kiezen voor kwaliteit van leven. De afwegingen die hierbij worden gemaakt zijn sterk afhankelijk van de situatie en de sector, vertelt Dwarswaard. “Het hangt af van de consequenties die het inperken van een behandeling of het afwijken van de norm heeft. Het wordt moeilijk als de consequenties heel groot zijn of een langetermijneffect hebben. Behandelaren vinden het toestaan van dergelijke consequenties moeilijk te accepteren, omdat ze niet weten of de patiënt er echt van doordrongen is. Als de consequentie klein is, of direct merkbaar, dan is het makkelijker om die ruimte te geven.” Van de Bovenkamp haalt de jeugdzorg als voorbeeld aan. “Daar is veel angst voor de consequenties. Ze kunnen er bijvoorbeeld voor kiezen om informatie wel te delen – misschien zelfs als de patiënt dit niet wil – om een incident te voorkomen.” Behandelaren zien zich soms geconfronteerd met situaties waarin de cliënt een passieve houding aanneemt. De behandelaar ziet zich voor de keuze gesteld om de passiviteit van de cliënt te respecteren of pogingen te doen de cliënt toch te activeren en zoveel mogelijk zelf te laten doen. Volgens Van de Bovenkamp pakken in de praktijk veel verpleegkundigen in zo’n geval extra taken op. “Tegelijkertijd doen zich dilemma’s voor als patiënten wel een actieve rol innemen. Patiënten kunnen bijvoorbeeld voorstellen doen waarvan de behandelaar vanuit een professioneel oogpunt oordeelt dat het een slecht idee is. Hier komt opnieuw de vraag naar voren of de autonomie moet worden gerespecteerd, of dat de medische richtlijnen voorrang hebben.” Tijd en geld Er zijn cliënten die de eigen regie niet op zich kunnen nemen of dit niet willen. In hoeverre is er ruimte binnen de zorg om eigen regie naast je neer te leggen? Van de Bovenkamp: “Dat heeft te maken met je opvatting van zorg en met de tijd en het geld die beschikbaar zijn. In de retoriek over de participatiesamenleving en de decentralisaties wordt vraagsturing benadrukt, maar tegelijkertijd is het een bezuinigingsmaatregel.” Dwarswaard: “Het is geen verkeerde gedachte om mensen het zelf te laten doen. Maar dat kost meer tijd. Mijn kinderen zelf de boterhammen laten smeren kost ook meer tijd. Alleen dan kun je toewerken naar een situatie waarin mensen het zelf kunnen doen. Maar wees dan wel helder over de politieke keuze.” Zorgverleners worden geacht de eigen regie van cliënten te ondersteunen. Dit vraagt om bemoeienis met aspecten die ook buiten de medische zorg kunnen vallen. Van de Bovenkamp en Dwarswaard zetten vraagtekens bij de openheid die cliënten hierin willen geven. Ook wijzen ze erop dat uit onderzoek blijkt dat jongeren bijvoorbeeld geen behoefte hebben aan het delen van teveel informatie en erg hechten aan hun privacy. Botsende waarden Van de Bovenkamp en Dwarswaard schetsen deze dilemma’s om vooral meer reflectie te stimuleren. “Er is niet één goed antwoord”, zegt Van de Bovenkamp. “Het komt aan op het afwegen van waarden, en je kunt ze niet allebei tegelijk optimaliseren. Dat merkten we ook bij zorgverleners. Ze maken impliciet een keuze, en vullen dit in voor de patiënt. Ons pleidooi is echter: wees je bewust van de mogelijke dilemma’s, reflecteer hierop en stel de vraag: kan het anders?” Ditzelfde geldt voor beleidsmakers in de zorg, menen beiden. “Voor hen houden we net zo goed een warm pleidooi. Denk na over de mooie woorden en wat hierachter zit. Bepaalde waarden worden meer benadrukt dan anderen. Zeggen dat je autonomie belangrijk vindt is makkelijk gedaan, maar wat is dan die autonomie? En met welke waarden kan het nog meer botsen? Autonomie is immers nooit de enige waarde die ertoe doet in de gezondheidszorg.”   Jolanda Dwarswaard (@jolandadwars) is hoofddocent Zelfmanagement & Participatie aan de Hogeschool Rotterdam. Hester van de Bovenkamp is universitair hoofddocent aan het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Andrys Wierstra is redacteur van idee.  

Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen.

In Metamoderniteit voor beginners gaat Lieven De Cauter op zoek naar het heden. De filosoof schakelt makkelijk tussen actuele politieke en culturele thema’s. Maar de brede insteek heeft ook haar nadelen. Door Andrys Wierstra DAT DE TITEL van het meest recente boek van Lieven De Cauter tot de verbeelding spreekt, mag geen verrassing heten. De cultuurfilosoof, dichter en kunsthistoricus verbonden aan de ku Leuven waarschuwt regelmatig voor de veranderingen die zich in onze beschaving voltrekken, in publicaties met poëtische titels als De Capsulaire beschaving: Over de stad in het tijdperk van de angst en De Oorsprongen, Of het Boek Der Verbazing. Metamoderniteit is een bundeling recente en minder recente essays waarin de lezer wordt meegetrokken van kritische noten over de tv-cultuur tot de stad Beiroet als verwording van Hobbes’ natuurtoestand. De overkoepelende thematiek is tweeledig: De Cauter zoekt naar een manier om het heden te benoemen en te typeren, terwijl hij tegelijkertijd de noodklok luidt over de politieke stand van zaken in de westerse wereld. DE WESTERSE BESCHAVING is volgens De Cauter in een nieuw tijdperk geraakt. Voorbij het post-modernisme, zijn we aanbeland in het post-post-modernisme. Een tijdperk dat hij omdoopt tot metamoderniteit, het hiernamaals van moderniteit. De Cauter voegt zijn typering toe aan een lange lijst met onder meer informatietijdperk, tijdperk van globalisering en Zygmunt Baumans liquid modernity. Dat metamoderniteit problematisch is, blijkt alleen al uit het feit dat De Cauter geen beginpunt aanwijst. De scheiding tussen moderniteit en zijn eigen metamoderniteit blijft onbesproken. Ook inhoudelijk is er op het eerste gezicht weinig nieuws onder de zon. Een toename van complexiteit en verwarring in combinatie met een grote mate van versnelling typeert het heden. Wat De Cauter hieraan toevoegt, is de stelling dat de westerse samenleving het contact met de geschiedenis is kwijtgeraakt. Hier moeten we De Cauter begrijpen als Francis Fukuyama in diens Het einde van de geschiedenis en de laatste mens. Het verschil is dat waar Fukuyama de westerse liberale democratie tot kampioen uitriep, De Cauter slechts verliezers ziet. In een tijd van extremen is het evenwicht totaal verdwenen en is er geen ruimte voor balans. Te beginnen met de klimaatcrisis, waarbij volgens de Belg de balans zoek is, en waarvan we nog steeds de volle omvang niet onder ogen zien. Om de urgentie kracht bij te zetten neemt De Cauter niet zoals zo vaak het geval is het verleden als uitgangspunt, maar de toekomst om het heden te belichten. Dit stelt hem in staat om op het vlak van politiek, cultuur, globalisering en klimaat een aantal verontrustende scenario’s uiteen te zetten. POLITIEK GEZIEN kenmerkt de metamoderniteit zich door een normalisering van de uitzonderingstoestand. In misschien wel de meest aansprekende essays van de bundel reflecteert De Cauter op het tijdperk na 9/11 tijdens het presidentschap van George W. Bush jr. Zijn kritiek op Bush jr., Dick Cheney en de inner circle – die veelal wordt geassocieerd met Project for the New American Century (pnac) – spitst zich naast kritiek op de inval in Irak met name toe op de politiek- filosofische ideeën. Hierbij wordt geleund op filosofen als Jacques Derrida, Noam Chomsky en Giorgio Agamben. De buitenwettigheid van Guantamo Bay en Abu Ghraib is in de ogen van De Cauter dan ook geen uitzondering, maar een precedent in de normalisering van de uitzonderingstoestand. De felheid van het betoog is aansprekend, maar boet aan kracht in als blijkt dat enkele van de essays al tien jaar oud zijn. De acht jaar van Obama blijft dan ook in zijn geheel buiten beschouwing. In een viertal essays die volgen, beschrijft De Cauter hoe de natuurtoestand, zoals beschreven door Hobbes, op de loer ligt. Aan de hand van interviews met diverse academici uit Beiroet en over de blackout in New York in 1977 wil hij duidelijk maken dat de natuurtoestand niet een fenomeen uit filosofische traktaten of dystopische films is, maar op momenten akelig dicht bij de werkelijkheid komt. Het is op dit punt dat in het klein zichtbaar is waar het boek als geheel schuurt. De Cauters analyse botst namelijk nogal eens met zijn verlangen om de urgentie van de crisis te benadrukken. Zo brengt hij de blackout van 1977 in New York als voorbeeld naar voren vanwege de anarchie die er ontstond. De les is duidelijk, Hobbes’ gelijk is maar één blackout van ons verwijderd. Enkele bladzijden later volgt de nuance wanneer De Cauter afdrijft van de urgentie en in zijn analyse Rousseau behandelt. Een blackout kan zowel tot anarchie als verbroedering leiden, is de voorlopige einduitslag. De uiteenlopende essays van De Cauter zijn indrukwekkend. De afwisseling van filosofische beschouwingen, frustraties van de schrijver en beschrijvingen van directe ervaringen – bijvoorbeeld in Beiroet – maken het boek tot een rijk geheel. Hij schuwt geen middel om de urgentie te onderstrepen, want zo stelt hij zelf: “Hen roep ik toe met Zarathoestra: ‘Gegen den Hinterwelten!’ ‘Nee tegen de achterwerelden en hiernamaalsen!’ Er is geen buiten! De mens transcenderen of overstijgen is geen optie. Politiek moet vasthouden aan wat we hebben. Aan een (deleuziaanse) immanentie. Het is met deze wereld, met deze menselijke soort en binnen deze geschiedenis dat we zullen moeten leven. Er is geen anderen. Omdat er nooit een paradijs was en er nooit verlossing zal zijn. Amen en uit.” HET BOEK IS beschouwend en activistisch. Enerzijds wil De Cauter de huidige tijd typeren, anderzijds is het boek een waarschuwing voor wat de toekomst voor ons in het verschiet heeft. Juist door de toekomst als uitgangspunt te nemen, wint dit aan kracht. Het is jammer dat de Cauter met zijn aanpak voorbij gaat aan de oorzaken en daarmee de mogelijkheid aan zich voorbij laat gaan een koers voor te stellen, om oplossingsgericht te eindigen. Dat hij niet eindigt met een groot pleidooi waarin hij nogmaals de urgentie onderstreept, maar zich verontschuldigt voor zijn pessimisme, maakt zijn wanhoop wellicht nog meer tastbaar. Het valt niet te ontkennen dat Metamoderniteit op momenten vervalt in de symptomen die het boek de huidige tijdsgeest verwijt; complexiteit, verwarring en hyperbolen. Het is de vraag of dit het boek beter of slechter maakt.   Andrys Wierstra is redacteur van idee.

Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen.

 Het groeiende beroep op het netwerk bij de ondersteuning van hulpbehoevenden leidt soms tot verontwaardiging bij burgers. Maar raadslid Wieke Paulusma voelt zich hier wat ongemakkelijk bij. Want de buurvrouw helpen met de boodschappen, dat kunnen we toch allemaal? Door Wieke Paulusma “MIJN MOEDER HEEFT al drie weken geen hulp gehad; moeten wij dit nou zelf oplossen?” In januari van dit jaar kwam naar voren dat een grote groep ouderen in Groningen geen huishoudelijke ondersteuning had gekregen, terwijl zij daar wel op hadden gerekend. De organisatie die hiervoor was gecontracteerd, kon niet langer aan de vraag voldoen en er ontstond onrust. Veel onrust. “Hoe kan de overheid deze kwetsbare mensen zo laten zitten?”, was de collectieve vraag. Lokale en landelijke politiek roerden zich en het vingerwijzen was begonnen. Parallel aan deze gebeurtenis gaat de oproep vanuit de overheid om meer een beroep te doen op onze ‘eigen kracht’ vanuit het netwerk. Een spannende tegenstelling, want hier wringt het toch een beetje. In een samenleving die lang heeft gedraaid op principes van overname gaan niet veel mensen op zoek naar eigen kracht. Zij kiezen liever voor een comfortabele oplossing: als het niet meer gaat dan wordt er toch voor mij gezorgd? Als raadslid, maar ook als werkende in de zorg, zie ik dat mensen heel creatief kunnen zijn, en dat is mooi. Alleen komt die creativiteit nu vooral nog voort vanuit het moeten en niet vanuit het willen. Aanvullend worden oplossingen geboren vanuit een gevoel van ontevredenheid en onrechtmatigheid. “Ik spring maar bij totdat de gemeente het heeft opgelost”, vertelde een zoon van een gedupeerde inwoner. Dan kan het dus ineens wel. Die beweging, dat is precies wat we willen. Laat duidelijk zijn dat iedereen die recht heeft op hulp geholpen moet worden. Maar de hulpvorm verschilt steeds meer per persoon. Lang niet iedereen heeft behoefte aan dezelfde vorm van zorg. Daar wordt steeds kritischer naar gekeken en dat brengt boosheid en verontwaardiging met zich mee. Want al die schrijnende gevallen dan? Wie helpt onze ouderen met overleven? De thuiszorg is van essentieel belang! Heel eerlijk? Ik voel me daar eigenlijk vooral ongemakkelijk bij. Terug naar de ouderen in Groningen: daar bleken de voornaamste hulpvragen te bestaan uit het legen van brievenbussen, het halen van boodschappen en het gemis van een stofzuiger door het huis. Ik gooi de knuppel maar in het hoenderhok: kunnen we dit nou écht niet met elkaar regelen? Gewoon, wij burgers onder elkaar. Eens vragen: mevrouw, waarmee kan ik u helpen? Zal ik even boodschappen halen? Ik neem uw post wel even mee. Natuurlijk zijn er situaties waar meer zorg nodig is. Maar het gros is echt geholpen met een beetje meer tijd en aandacht van de mensen om hen heen. Laten we die ongemakkelijkheid dan nog heel even omarmen en gebruiken om in beweging te komen. Niet omdat het moet, maar omdat we dat moeten willen. Want een beetje gênant is het wel, toch?   Wieke Paulusma (@wiepau) is D66-raadslid in Groningen en werkt in de zorg.   Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen.Op 27 mei 2016 vond het Van Mierlo Symposium ‘Big data: tussen markt en democratie’ plaats in het Utrechtse Ottone. Op deze dag spraken Dimitri Tokmetzis, Marjolein Lanzing en Kees Verhoeven over de grenzen van big data en de politieke en maatschappelijke gevolgen van ontwikkelingen in digitale techniek. Hieronder volgt een verslag van deze middag. Voorzitter van de Mr. Hans van Mierlo Stichting Jan Willem Holtslag opent de middag en heet het publiek welkom, waarna directeur Joost Sneller het thema inleidt. De impact van big data, zo stelt hij, is even ingrijpend als ongrijpbaar. Het lijkt op dit moment alsof alles wat technisch mogelijk is, ook gebeurt. Maar wie houdt onze belangen in de gaten?  De markt kan morele vragen niet beantwoorden. Daar gaan mensen onderling over, en daar heeft ook de overheid een rol. Eén  ding is zeker: de toekomst van big data is te belangrijk om alleen aan de overheid of alleen aan de markt over te laten. Met dit symposium wil de Van Mierlo Stichting uitgebreid stil staan bij de uitdagingen die dit met zich mee brengt en een aanzet geven voor verdere discussie. Dimitri Tokmetzis, datajournalist van De Correspondent, duidt als eerste spreker het technische verhaal achter big data. Hij laat zien hoe metadata, de data die onbewust worden verzameld als een ‘bijproduct’ van technologie, toch veel kunnen zeggen over iemand. Alle met internet verbonden technologie produceert metadata. In deze gegevens, die op het eerste gezicht weinig lijken te zeggen, kunnen patronen worden ontdekt: bijvoorbeeld je slaapritme, door te kijken wanneer iemand elke dag voor het eerst en het laatst Whatsapp gebruikt. Door verschillende gegevens, ook geanonimiseerde, te combineren kan een incompleet, maar gedetailleerd beeld van iemands leven ontstaan. Hierbij kunnen ook gevoelige data in verkeerde handen komen; het  gebruik van de homo-dating app Grindr in Rusland, bijvoorbeeld. Volgens Tokmetzis hebben we de ‘crypto-oorlog’ om sterke online privacy en veiligheid al verloren. Maar we moeten en kunnen wel meer doen om metadata beter te beschermen. Hierbij is ook de overheid aan zet om in te zetten op dataminimalisatie. De tweede spreker, techniekfilosoof Marjolein Lanzing, plaatst big data in een morele context door in te gaan op het idee van privacy. Zij stelt dat het weliswaar universeel is om de behoefte te hebben bepaalde zaken wel of juist niet te delen, maar dat de scheiding tussen privé en publiek gefundeerd is in de ideologie van het liberalisme en de liberale rechtsstaat. Zonder privacy, zo stelt zij, is er geen sprake van autonomie, van vrijheid. Daarbij is  privacy essentieel voor de democratie en de vrije meningsuiting. Afwijken van de norm wordt lastiger als alles zichtbaar is. Bovendien is de uitspraak ‘ik heb niets te verbergen, dus waarom zou ik mij hier druk om maken?’ volgens Lanzing onjuist:  Wie niets te verbergen heeft, heeft geen sociaal leven. Kees Verhoeven, Tweede-Kamerlid voor D66, gaat in op de politieke implicaties van big data. Vaak is het pas achteraf duidelijk hoe invloedrijk technologie is en hoezeer het onze levens verandert. Dan is het soms te laat om te sturen of ontwikkelingen te beïnvloeden. Big data heeft ons veel goeds gebracht: Kansen in de zorg, energiebesparing, landbouw, enzovoorts. Maar niet alles wat technisch mogelijk is, is wenselijk of menselijk.  Er is hier een rol weggelegd voor de overheid. Belangrijk vindt hij dat de baten van technologie eerlijk verdeeld worden, door al vroeg in te zetten op goed onderwijs gericht op technologie. Ook pleit hij voor het vergroten van de macht van gebruikers tegenover grote bedrijven, bijvoorbeeld door de werking van algoritmes bekend te maken en inzage te geven in hoe data worden gebruikt. Tegelijkertijd moet de overheid volgens hem zelf voorzichtig zijn met het verzamelen van data.  In de steeds grotere bergen data verliezen we het zicht op wat we willen vinden en ontstaat steeds meer risico dat gevoelige data in verkeerde handen komt. In plaats van bij te dragen aan dat risico, zou de overheid juist de beschermheer van de burger moeten zijn op dit gebied. De sprekers gaan aan het einde van de middag in gesprek met het publiek. Hierbij komen vragen aan bod als: “Van wie zijn die metadata eigenlijk?” en “Waarom geven we wel data vrij aan bedrijven als Google maar liever niet aan de overheid?” Ook wordt er gesproken over wat nodig is om de schijnbaar onbeperkte inzameling van data op het moment in te perken tot wat we echt belangrijk vinden. Het symposium wordt afgesloten door Jan Willem Holtslag. Hij bedankt de sprekers en het publiek voor hun bijdrage en noemt dit een zeer goed begin van een nieuw project over big data binnen de Van Mierlo Stichting waarvan dit symposium het startsein was. Wilt u op de hoogte blijven van de ontwikkelingen rondom dit project en andere projecten en activiteiten van de Van Mierlo Stichting, meld u dan aan voor onze nieuwsbrief.  

Idee 212: Marktmacht

Het organiseren van tegenmacht is bij uitstek de kern van het democratisch project. In deze Idee richten wij ons op financiële macht. Hoe ziet een sociaal- liberale en democratische kritiek op marktmacht eruit? Met bijdragen van o.a. Yanis Varoufakis, Paul Polman, Heleen Mees, Dirk Bezemer, Klaas van Egmond en Annet Aris.

Neem hier een abonnement. Voorproefje? Hieronder vindt u zes uitgelichte artikelen:

Interview met Yanis Varoufakis door Daniel Boomsma – ‘Ik denk niet dat het kapitalisme getemd kan worden’

Interview met Paul Polman door Margot Scheltema en Joost Röselaers – ‘It is the greener direction that will be to the benefit of most people’ Interview met Dirk Bezemer door Cecile Insinger- ‘Er is een chronische onderinvestering in de publieke sector’ Artikel door Heleen Mees – ‘Over de opkomst van China en de toekomst van de EU’ Artikel door Xander Prijs – ‘Ongelijke vermogens, ongelijke kansen’ Artikel door Laura de Vries, Jan-Julius Goeijenbier en Afke Groen – ‘Wat staat er op het spel met nieuwe EU-regels voor Big Tech?’Gezondheid is een keuze, de psyche is maakbaar en je bent zelf verantwoordelijk voor je eigen welzijn. Deze eenzijdige nadruk op het individu in ons denken over gezondheid leidt juist tot een groter beroep op de gezondheidszorg, stelt Trudy Dehue. En het past niet bij een sociaal-liberaal begrip van ‘vrijheid’. Door Berber Wierstra  In uw boek Betere mensen geeft u aan dat de vraag “Wat is een psychische stoornis?” niet gesteld kan worden. In plaats daarvan stelt u voor dat we ons moeten afvragen: “Wat telt als een psychische stoornis?” “De biologie kan ons inderdaad nooit vertellen wat moet gelden als een stoornis, want de natuur laat hooguit verschillen tussen mensen zien. Welke van die verschillen iets voor de dokter moeten of mogen heten, maken mensen uit. Het was bijvoorbeeld pas in de loop van de twintigste eeuw dat somberheid en drukte als een stoornis zijn geclassificeerd, en daarmee als een medische aangelegenheid. Zeggen dat bepaalde eigenschappen een stoornis ‘zijn’, is dus een kwestie van verborgen interpretatie. Er hangt geen bordje ‘stoornis’ in het brein, net zoals er geen bordje ‘planeet’ in het sterrenstelsel hangt.” Is dit wat u de maakbare psyche noemt? “Doen alsof de natuur bepaalt wat een stoornis is, betekent dat je automatisch de oorzaak van problemen zoekt in de persoon die ze heeft. Het is dus die persoon die moet worden aangepast aan de omstandigheden, zodat er niet gezocht wordt naar de omstandigheden waaronder een bepaalde persoon functioneert. We leven in een tijd waarin de psyche maakbaar hoort te zijn. Dit geldt zelfs voor de biologie, wat inhoudt dat ongewenste biologie niet hoeft te worden aanvaard en niet mag worden aanvaard. Maar het veel gehoorde verwijt dat mensen met psychiatrische diagnoses zoals adhd een gemakkelijk excuus zoeken in hun biologie deugt niet. Mensen die voor zichzelf de diagnose adhd accepteren, zeggen daarmee juist niet “zo ben ik nu eenmaal”. Ze zeggen dat ze medicatie nodig hebben om niet te zijn zoals ze zijn. We denken echter dat een onwenselijk innerlijk, net zoals een onwenselijk uiterlijk, een kwestie van eigen keuze is, omdat het immers is te veranderen. Ook voor een onwenselijk innerlijk ben je dus zelf verantwoordelijk, is de heersende ideologie.” Waartoe kan dit leiden? “Er komt een extra toeloop op de geneeskunde en zeker op de geestelijke gezondheidszorg. Als succes en gezondheid een keuze zijn, dan geldt dat voor mislukking en ongezondheid ook. Mensen die weinig succesvol zijn en mentaal niet aan de eisen voldoen, hebben dan een uitweg nodig. Een belangrijke uitweg is om te zeggen “ja, maar ik heb een stoornis”.” In uw boek zegt u dat alle afwijkingen tegenwoordig worden geconcentreerd rondom het individu, terwijl het ook kan zijn dat er iets mis is met de normen in onze samenleving. De definitie van wat normaal gevonden wordt is zo beperkt dat het bijna onmogelijk is om daar niet van af te wijken. “Ja, het grote punt is dat we een samenleving hebben die veel eigenschappen afkeurt en het individu verantwoordelijk houdt voor verbetering ervan. Velen zien de dsm (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, het handboek van de psychiatrie, red.) met zijn honderden definities van stoornissen als teken van een te softe samenleving. Maar als heel veel eigenschappen een stoornis moeten heten, betekent dit dat heel veel eigenschappen niet mogen bestaan. Niet afwijken is zowat onmogelijk, terwijl afwijken tegelijk verboden is. Er is dus een sterke nadruk op succes en gezondheid als eigen keuze, waarbij succes en gezondheid ook nog eens voor iedereen identiek zijn gedefinieerd.” Als we de samenleving moeten inrichten met meer ruimte voor afwijkend gedrag, wat betekent dat in de praktijk? “Een mens kan ook afwijken zonder afwijkend gedrag te vertonen. Stel dat het normaal wordt om af te wijken, dan hoef je er ook niet meer zo’n fuss over te maken. Dan heb je het er niet de hele tijd over dat jij een te kleine of te grote neus hebt. Je gaat gewoon aan de slag met dingen buiten jezelf. Dat zou de boodschap moeten zijn van de politiek: het is doodnormaal om af te wijken. Dan houden we er ook mee op om kleuters schoolrapporten met onvoldoendes te geven en studenten lastig te vallen met ‘excellentie’ en ‘top’. Scholing en wetenschap zijn geen topsport, want het gaat daarbij niet om anderen de loef afsteken. Mensen zouden zichzelf met zichzelf moeten mogen vergelijken: waar sta ik nu in de ontwikkeling van mijn bijdrage aan de samenleving vergeleken met vorig jaar?” Waar komt de tendens vandaan om afwijkende gedragingen te ‘medicaliseren’? “Ik zou niet gedragingen zeggen, maar gevoelens van falen en verdriet. In Betere mensen maak ik er ook een punt van dat medicaliseren het goede woord niet is. Dat woord verhult dat we met een politiek en maatschappelijk probleem te maken hebben en legt de verantwoordelijkheid daarvoor eenzijdig bij medici en hun patiënten. In plaats van ‘medicalisering’ gebruik ik daarom de term ‘gezondheidspolitiek’, die overigens niet alleen door politici wordt bedreven. Het gaat om een ideologie die geen variatie tussen mensen meer toestaat en die elk mens individueel verantwoordelijk houdt voor zelfverbetering volgens vaste standaarden.” Het sociaal-liberale gedachtegoed gaat uit van de eigen kracht van het individu. Draagt dat ook bij aan deze gezondheidspolitiek? “Het sociaal-liberale gedachtegoed is oorspronkelijk geïnspireerd door de negentiende-eeuwse denker John Stuart Mill en diens boek On Liberty. Mills begrip van vrijheid houdt, zoals bekend, de vrijheid van meningsuiting in. Minder bekend is echter dat die vrijheid van meningsuiting verband houdt met de vrijheid om af te mogen wijken, om excentriek te zijn zoals Mill het zegt. Dat thema werk ik uit in het laatste hoofdstuk van Betere mensen. We hebben verschillen tussen mensen nodig, betoogt Mill, omdat de vooruitgang anders te zeer één kant op gaat. Anders gezegd: omdat monocultuur de dood in de pot is. Afwijken is daarom niet slechts een recht om ‘afwijkend gedrag te vertonen’. Mogen afwijken houdt het recht, en tegelijk de plicht in om jouw individuele talenten te ontdekken en ontwikkelen ten behoeve van het grotere geheel. Zowel de vrijheid van meningsuiting als de vrijheid om af te wijken staan dus in dienst van het hogere doel van werken aan collectieve vooruitgang.” “Ik weet dat hedendaagse liberale partijen een hekel hebben aan het woord neoliberalisme. Maar er is een term nodig om aan te geven dat we vaak afdwalen van Mills liberalisme. In plaats van om Mills type vrijheid gaat het dan om ‘the obligation to be free’ zoals het in mijn vakliteratuur heet. Ik vertaal dat als ‘verplichte vrijheid’, wat een intern strijdige uitdrukking is. Het is de vrijheid om te kiezen voor algemene standaarden die anderen voor je hebben bedacht. En als een dergelijke keuze achteraf voor jou niet de goede blijkt te zijn geweest, dan ben je er zelf verantwoordelijk voor, want het was immers je eigen keuze. Geen wonder dat jongvolwassenen nu klagen over keuzestress. De neoliberale moraal van ‘succes is een keuze’ staat haaks op Mills vrijheidsconcept, omdat de definitie van wat telt als succes al is gedefinieerd als economisch succes.” U beschrijft dat we van gezondheidspolitiek inmiddels zijn aanbeland bij leefstijlpolitiek. Wat bedoelt u daarmee? “In de jaren 2000 waren er nog depressiebewustwordingscampagnes, mede gefinancierd door de overheid, en hield de Hersenstichting nog een bewustwordingscampagne over adhd bij volwassenen. Dergelijke campagnes hielden aansporingen in om je tekortkomingen onder ogen te zien en ermee naar de dokter te gaan. Die zie je nu nauwelijks meer, want momenteel is er een trend richting ‘demedicalisering’. Mensen moeten juist minder naar de dokter gaan. Het zou echter een vergissing zijn te denken dat dit meer acceptatie van uniciteit betekent. Het gaat juist om nog minder acceptatie daarvan, want de huidige boodschap is dat je het afwijken zelf kunt voorkomen en dus ook had moeten voorkomen. De boodschap is niet meer “erken uw tekortkomin- gen en ga ermee naar de dokter” maar “erken uw risico’s op tekortkomingen en weet hoe u ze kunt voorkomen”. Dat voorkomen moet nu door leefstijladviezen op te volgen. Dat is wat ik leefstijlpolitiek noem.” Demedicaliseren is dus niet per definitie goed? “Het lijkt een gezonde ontwikkeling, want de roep om geestelijke gezondheidszorg was opmerkelijk groot evenals de toename aan mensen die zich proberen te redden met psychofarmaca. Maar demedicalisering is net zo’n verhullend woord als medicalisering. Het gaat om leefstijlpolitiek, wat een hardere vorm is van gezondheidspolitiek. Maar tegelijkertijd zijn er gelukkig twintigers en dertigers die dit aankaarten, bijvoorbeeld in hun protesten tegen rendementsdenken aan de universiteiten. Of met documentaires als Alles wat we wilden van Sarah Domogala en De BV ik van Roos van Ees. Gelukkig zie ik steeds meer mensen die het mechanisme door hebben.”   Trudy Dehue is psycholoog en wetenschapsfilosoof. Daarvóór werkte ze met een hbo-diploma in de kinderpsychiatrie. Als hoogleraar theorie en geschiedenis van de psychologie is ze verbonden aan de Rijksuniversiteit Groningen. In 2008 schreef ze de bestseller De depressieepidemie. Haar nieuwste boek, Betere mensen. Over gezondheid als keuze en koopwaar, verscheen in 2014. Berber Wierstra is redacteur van idee.  

Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen.

— Dit artikel verscheen in idee nr. 1 2016: Gezondheid? Mij ‘n zorg! Een briefwisseling tussen Stefan Windberger – van de Oostenrijkse sociaal-liberale partij NEOS – en Michiel Hendrix – international officer van D66. Door de uitdagingen aan de grenzen van Europa voelen sommige politici zich genoodzaakt tot een wat lossere omgang met de rechtsstaat en internationale verdragen, schrijft Stefan Windberger van de Oostenrijkse sociaal-liberale partij NEOS. Maar ook de liberale partijen in Europa moeten kritisch in de spiegel kijken, reageert Michiel Hendrix, international officer van D66. Juist zij moeten leiderschap tonen door pal te staan voor onze rechtsstaat. Lees hier de Briefwisseling.  

Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen.

—

Deze briefwisseling verscheen in idee nr. 1 2016: Gezondheid: Mij ‘n zorg!