Marktwerking in de zorg: Een sociaal-liberaal perspectief

In het publieke en politieke debat lijkt het soms of je alleen maar vóór of tegen marktwerking in de zorg kan zijn. Jan-Willem Verlijsdonk beschrijft een genuanceerde positie die recht doet aan sociaal-liberale uitgangspunten. Door Jan-Willem Verlijsdonk De vergrijzing van de bevolking, nieuwe technologische mogelijkheden en de steeds hogere eisen van patiënten resulteren in stijgende zorgkosten. Er wordt een steeds groter beroep gedaan op de werkende bevolking om de stijgende zorgkosten te kunnen blijven financieren. Daarnaast wordt de relatie tussen gedrag en gezondheid steeds duidelijker. Het gevolg is dat de druk op ons zorgstelsel toeneemt en de solidariteit onder spanning komt te staan. Dit vraagt om een nieuwe balans tussen individuele en collectieve (financiële) verantwoordelijkheid. Geschiedenis van hervormen Ons zorgstelsel staat voor grote uitdagingen, maar dat is niet voor het eerst. Sinds de Tweede Wereldoorlog kunnen zowel in Nederland als in de rest van West-Europa drie ‘golven’ van zorghervormingen worden onderscheiden die geleidelijk in elkaar overgaan. De eerste golf van zorghervormingen (1945-1970) heeft ten doel het voor iedereen toegankelijk maken van de gezondheidszorg en speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling van de Nederlandse verzorgingsstaat. De tweede golf (1970-1990) is gericht op het controleren van de stijgende zorgkosten, met name door budgettering. In de derde golf van zorghervormingen (1990-heden) staan marktmechanismen centraal. Deze golf ontstaat nadat is gebleken dat de budgetmaatregelen onvoldoende effect hebben en bovendien resulteren in wachtlijsten en een gebrek aan prikkels voor innovatie en efficiëntie. De uitdagingen en bijbehorende beleidsparadigma’s van de laatste decennia kunnen niet los worden gezien van het grote maatschappelijk belang dat aan een goede gezondheidszorg wordt toegekend en belangrijke waarden als solidariteit en toegankelijkheid die daarbij een centrale rol spelen. Hervorming van de zorg is een continu, maar heel geleidelijk proces. Zeker in Nederland, waar sprake is van wisselende coalitieregeringen en corporatisme de boventoon voert. ‘Kleine stapjes’, zoals Els Borst het noemde. Gereguleerde marktwerking Het systeem van gereguleerde marktwerking zoals beoogd door de Nederlandse beleidsmakers is dat van prestatiebekostiging met vrije prijzen gebaseerd op integrale kosten. Marktmechanismen staan daarbij weliswaar centraal, maar is er sprake van sterke regulatie door de overheid om de kwaliteit en met name de toegankelijkheid voor alle burgers te waarborgen. In ons huidige zorgstelsel onderhandelen zorgverzekeraars met zorgaanbieders op basis van prijs en kwaliteit, om zo tot kosteneffectieve zorg te komen. Burgers kunnen jaarlijks kiezen tussen de verschillende zorgverzekeraars, waardoor zij invloed kunnen uitoefenen op het beleid van de zorgverzekeraars. Zorgaanbieders proberen patiënten aan zich te binden door goede zorg te bieden. De overheid speelt in dit alles een regulerende rol. Op deze manier ontstaat een driehoek waardoor bij een juiste balans een samenspel ontstaat dat moet leiden tot hoge kwaliteit, innovatie en scherpe prijzen (zie bovenstaand figuur). Kosten en kwaliteit van zorg Na de introductie van de Zorgverzekeringswet in 2006 steeg de productiviteit in de zorg snel en zijn de wachtlijsten grotendeels verdwenen. De prijzen per zorgproduct daalden in eerste instantie, maar de totale kosten zijn blijven stijgen als gevolg van volumegroei. De laatste jaren is de groei van de zorgkosten wat afgeremd, maar dat komt meer door de economische crisis en het verhogen van het eigen risico, dan door efficiëntie als gevolg van marktwerking. Vws-minister Schippers heeft ondertussen met de veldpartijen afspraken gemaakt over de maximale groei, en zorgverzekeraars hanteren productieplafonds voor zorgaanbieders. De budgetten zijn daarmee weer nadrukkelijk terug in de zorg. De nieuwe bekostigingssystematiek op basis van diagnose-behandelcombinaties resulteerde in een grote administratieve last, maar heeft ook gezorgd voor meer inzicht in de prijzen en inhoud van zorg. Langzaam maar zeker komt er meer inzicht in de kwaliteit van zorg. Thans wordt nog vooral gekeken naar structuur- en procesindicatoren, maar uitkomstindicatoren zullen terecht een steeds grotere rol gaan spelen. De concentratie van complexe zorg en het tegelijk dichtbij aanbieden van ‘eenvoudige’ zorg is echt op gang gekomen. De zorgverzekeraars stimuleren dit, al hebben zij soms de neiging door te schieten en onvoldoende oog te hebben voor de samenhang van zorg in zorgorganisaties en binnen de regio. Het proces van concentratie en spreiding vraagt om samenwerking tussen zorgaanbieders, maar dat blijkt in de praktijk niet altijd even eenvoudig. Niet alleen heeft de marktwerking de verhoudingen tussen de verschillende zorgaanbieders op scherp gezet (huisartsen en ziekenhuizen zijn elkaars concurrenten geworden), ook de regels op het gebied van facturatie, registratie en mededinging beperken de mogelijkheden tot effectieve samenwerking. Overheid en verzekeraars bewegen nog onvoldoende mee met deze nieuwe werkelijkheid die ze zelf mede hebben gecreëerd. Positie zorgverzekeraars De positie van de zorgverzekeraars in het nieuwe zorgstelsel is erg sterk en stelt hen in staat om kritisch in te kopen op prijs en kwaliteit. In de praktijk kijken zorgverzekeraars echter vooral naar prijs en denken zij te veel aan de korte termijn. Dat verzekeraars kritisch zijn over kosten is goed, maar het kortetermijndenken is funest. Het beperkt innovatie, investeringen en kwaliteitsverbetering en creëert onrust door het continue onderhandelingsproces. De Autoriteit Consument & Markt (acm) concludeerde in februari in haar tussenrapportage over de concurrentie tussen zorgverzekeraars dat deze nog onvoldoende van de grond komt. Doordat de vier grote zorgverzekeraars circa 90 procent van de markt in handen hebben, is er nauwelijks sprake van concurrentie. De invloed van patiënten is in het nieuwe zorgstelsel te beperkt: afgelopen jaar stapte 6,8 procent van de patiënten over, maar bleven de marktaandelen van de grote vier nagenoeg gelijk. Niet minder bureaucratie Mogelijk de grootste deceptie van tien jaar gereguleerde marktwerking is dat de aanname dat marktwerking zorgt voor minder bureaucratie een illusie is gebleken. De opeenhoping van regels, bedoeld om veiligheid en rechtvaardigheid in de zorg te waarborgen, zorgt ervoor dat deze hun doel vaak voorbij schieten. Fragmentatie, schotten en complexe wet- en regelgeving maken het zorgveld onoverzichtelijk, inefficiënt en ontoegankelijk. Er is een wildgroei aan registraties, en kwaliteitskeurmerken zijn verworden tot handelswaar. Dit schaadt het gevoel van collectieve verantwoordelijkheid en onderlinge verbondenheid. Hierdoor gaan burgers zich, vaak onbewust, steeds minder als patiënten en steeds meer als calculerende klanten gedragen en zorgaanbieders als commerciële instellingen. Ordening zorgstelsel De gezondheidszorg in Nederland is van een hoog niveau en wordt geroemd om haar toegankelijkheid. Toch kent ons zorgstelsel nog tal van tekortkomingen, met als belangrijkste de grote bureaucratie en het door patiënten en zorgverleners ervaren gebrek aan invloed op het systeem. De politieke discussie hierover lijkt zich te beperken tot voor- en tegenstanders van de marktwerking. Gereguleerde marktwerking is inderdaad niet het panacee waar sommigen op hoopten, maar heeft ook onmiskenbaar een aantal belangrijke positieve effecten. En ondanks de belangrijke rol die de overheid heeft in het borgen van toegankelijkheid van zorg en het beheersen van de zorgkosten, heeft het verleden aangetoond dat regulering niet de antwoorden biedt op de uitdagingen in de zorg. De binaire benadering van markt versus overheid schiet dan ook tekort en biedt onvoldoende handvatten om ons zorgsysteem verder te verbeteren. Het visiedocument Ordening op Orde van de Mr. Hans Van Mierlo Stichting onderscheidt naast het bureaucratieprincipe en marktprincipe een derde ordeningsprincipe: het relatieprincipe. Dit heeft als grondslag dat mensen onderling op basis van verbondenheid en betrokkenheid soms beter dan overheid of markt in staat zijn om efficiëntere en rechtvaardigere oplossingen te realiseren voor problemen. Wederkerigheid en vertrouwen spelen daarbij een centrale rol. Het relatieprincipe is waarschijnlijk nergens méér van toepassing dan op het gebied van zorg. Als we bij het beschouwen van ons zorgstelsel dit derde ordeningsprincipe als perspectief toevoegen, dan valt op dat het wantrouwen dat per definitief inherent is aan het systeem van ‘gereguleerde marktwerking’ (de naam zegt het al) de ruimte voor mensen onderling steeds verder beperkt en daarmee kansen tot verbetering in de weg staat.  Vierde hervormingsgolf Om de zorg toekomstbestendig te maken, moeten we niet langer verzanden in een discussie over markt versus overheid, maar de kansen benutten die het inzetten op het relatieprincipe biedt. In het zorgstelsel van de toekomst worden mensen geprikkeld én krijgen zij de ruimte en het vertrouwen om onderling de juiste oplossingen te vinden. Daarbij kunnen marktmechanismen worden toegepast om kosteneffectiviteit, innovatie en kwaliteit te bevorderen, terwijl de overheid waarborgt dat hoogkwalitatieve zorg toegankelijk blijft voor alle burgers. In een dergelijk sociaal-liberaal zorgstelsel dat uitgaat van de eigen kracht van mensen en waarin de verbondenheid tussen mensen onderling centraal staat, kan zorg op maat worden geboden, met meer aandacht voor de zorgvrager, meer ruimte voor de zorgverlener en tegen lagere kosten. Het gebruik van het relatieprincipe biedt niet alleen concrete handvatten om de zorg vooruit te helpen, maar sluit ook uitstekend aan bij waarden als keuzevrijheid en zelfbeschikking die een steeds grotere rol spelen in onze maatschappij en de zorg in het bijzonder. Het is aan onze politici en beleidsmakers om een vierde golf van zorghervorming op basis van het relatieprincipe in gang te zetten. Door ruimte te creëren en vertrouwen te schenken, waarbij zij in taal en beleid aansluiting houden bij de fundamentele waarden in onze gezondheidszorg. Op die manier kunnen we de gezondheidszorg, geheel volgens Nederlandse traditie en in de voetsporen van Els Borst, met kleine stapjes vooruit helpen.   Jan-Willem Verlijsdonk is arts en Master of Public Health en werkt als manager in het Groene Hart Ziekenhuis.  

Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen.