Keuzes in de zorg

Lees hier het pdf van dit artikel. Op geen ander beleidsterrein heeft de introductie van meer ‘marktwerking’ tot zoveel discussie geleid dan in de zorg. Veel mensen voelen een onbehagen bij alle keuzes die ze moeten maken en bij de voortdurende roep van politici om de zorgkosten te verlagen. Hebben de economen de zorg uitgekleed? Of is ons systeem ook rechtvaardig? Michiel Verkoulen legt het Nederlandse zorgstelsel langs een economische en ethische meetlat. Door Michiel Verkoulen ‘Economen hebben de zorg gekaapt.’ Het is een gevleugelde uitspraak van Henk van Gerwen, huisarts en Tweede Kamerlid voor de SP. Het is niet alleen een hartekreet van socialisten, het is een gedeeld gevoel bij veel mensen, zelfs sociaal-liberalen: het zou in de zorg moeten gaan om wat het beste is voor onze gezondheid, niet over marktwerking en hoe daarmee geld bespaard of verdiend kan worden. Tegelijk wordt het financiële probleem waarmee stijgende zorgkosten onze staashuishouding en ons eigen huishouden confronteren in hoog tempo nijpender. Aanleiding om eens scherper te kijken naar de invloed van economische inzichten in de zorg en de morele en ethische waarde van die invloed. Economie en keuzes Economie, the dismal science, is de wetenschap van de allocatie van schaartse en geld. Economie is een sociale wetenschap die het gedrag van mensen en organisaties bestudeert; het is de wetenschap van het maken van keuzes. Als het om dit laatste gaat, lijkt de zorg de laatste jaren inderdaad ‘vereconomiseert’. Na decennia van plannen maken en getalm, is er in de gezondheidszorg meer keuzevrijheid geïntroduceerd. Het meest zichtbaar is de (verplichte) keuze voor een zorgverzekering sinds 2006. Maar er is ook vrije vestigingskeuze voor huisartsen, zelfstandige klinieken kunnen makkelijker toetreden en, cruciaal in het nieuwe zorgstelsel, zorgverzekeraars hebben vrije contractkeuze. Dit betekent dat zorgverzekeraars niet meer bij alle zorgaanbieders zorg hoeven ‘in te kopen’. Deze hervormingen zijn in grote mate gebaseerd op de inzichten van academische economen en beleidseconomen die zich inderdaad in toenemende mate lijken te richten op de vraagstukken waarvoor de grootste semi-publieke sector ons stelt. Doel van de hervormingen: meer en betere zorg per euro. Het is precies deze introductie van ‘keuzes’ in de zorg die veel mensen een gevoel van onbehagen geeft. Onbehagen gebaseerd op gevoelens als: ik kan toch niet kiezen als ik een hartaanval heb? Ik wil toch niet kiezen als ik oud en/of hulpbehoevend ben? En bovendien krijg je van moeten kiezen keuzestress! En we moeten nogal wat kiezen op verschillende ‘zorgmarkten’: we kiezen een zorgverzekering op de zorgverzekeringsmarkt, we kiezen een zorgaanbieder op de zorgmarkt en zorgverzekeraars kopen zorg in op de zorginkoopmarkt. Ook dit is een beladen gegeven, want zo redeneren sommigen, de zorg is toch immers geen markt?! Hoe moeten we nu omgaan met dit gevoel van onbehagen? Naast de vraag of de beoogde economische voordelen behaald zijn met deze hervormingen is het interessant te verkennen of de hervormingen ook voldoen aan de ethische waarden van een sociaal- liberaal. Die vraag kan beantwoord worden door de effecten op de toegankelijkheid, kwaliteit en de betaalbaarheid van de zorg te analyseren, de drie kernwaarden die de overheid in de zorg tracht te bewaken. Het denkkader uit het paper ‘It takes two to tango’[1] van het Kenniscentrum van D66 biedt aanknopingspunten voor een beoordeling van zowel het economische als ethische aspect. Het discussiedocument is gebaseerd op de vijf richtingwijzers van D66 en biedt een afwegingskader waarmee kan worden geanalyseerd waar (op welke terreinen) de goede werking van markten ophoudt en de rol voor de overheid begint. Rechtvaardigheid en efficiëntie In ‘It takes two to tango’ worden - naast een algemeen doel - twee criteria gedefinieerd waaraan elke sociaal-economische ordening zou moeten voldoen: dit zijn rechtvaardigheid en efficiëntie. De ordening moet efficiënt zijn om verspilling van schaarste te voorkomen en moet rechtvaardig zijn om schaarse middelen redelijk, of eerlijk, te verdelen[2]. Efficiëntie komt in de regel het beste tot stand op een markt, de overheid is nodig om rechtvaardigheid te borgen. Prof. Arjen van Witteloostuijn, die een leidende rol speelde bij het opstellen van het toetsingskader, zei hierover op het 92^e congres van D66: ‘Er is geen natuurlijke hierarchie tussen markt en overheid. Een markt is niet altijd efficiënt, bijvoorbeeld wanneer er geen rationele keuzes gemaakt kunnen worden. En de overheid is niet altijd rechtvaardig, bijvoorbeeld wanneer het aan betwistbaarheid schort of er op grote schaal verspilling plaatsvindt. Overheid en markt zijn daarom complementair, geen substituten’. Bij het bepalen van de juiste balans tussen beide criteria introduceert het paper twee principes: veiligheid en betwistbaarheid. Veiligheid, zowel materieel (inkomsten, huisvesting) als immaterieel (grondrechten, tolerantie) is nodig omdat mensen beter tot ontplooiing, ontwikkeling en creativiteit komen vanuit een solide basis van (sociale) veiligheid. Tegelijk is betwistbaarheid nodig om bestaande posities te kunnen blijven uitdagen en outsiders een kans op verbetering te bieden. De genoemde criteria en principes bieden ook een ethische toets voor de evaluatie van ons zorgstelsel. De geïntroduceerde criteria en principes helpen niet alleen bij het vaststellen welke ordening werkt, maar ook welke ordening goed is uitgaande van de sociaal-liberale uitgangspunten. Het denkkader is gebaseerd op kennis van de menselijke psyche en van menselijk gedrag, individueel en in organisatieverband. Het feit dat enkele recent vergeven Nobelprijzen voor Economie juist naar onderzoekers zijn gegaan die de psychologische wortels van menselijk keuzegedrag trachten te doorgronden, geeft aan dat het hardnekkige misverstand dat economen louter uitgaan van de homo economicus - de abstracte mens die uit welbegrepen eigenbelang keuzes maakt op basis van vaststaande preferenties en perfecte informatie - nuance behoeft. Veel economen hebben inmiddels duidelijk oog voor de beperkte mate waarin menselijke keuzes rationeel zijn. De mens maakt geen keuzes op basis van perfecte informatie; sterker nog, in de zorg kan dat niet eens. En preferenties zijn niet vaststaand maar worden sterk beïnvloed door de sociale omgeving. Met veel van deze inzichten is rekening gehouden bij de ordening van ons zorgstelsel blijkt uit de volgende voorbeelden.

1. De zorg kenmerkt zich door een sterke informatieasymmetrie. Omdat een patiënt minder weet dan een arts over een aandoening of de behandeling daarvan, is hij minder goed in staat zelf te beoordelen of een arts goede kwaliteit levert en daar zijn keuzes op te baseren. Daarom is in de zorg kwaliteitstoezicht in het leven geroepen en wordt gewerkt aan het steeds transparanter maken van de kwaliteit van zorgaanbieders. De aandacht voor de kwaliteit van zorg is sterk toegenomen en het toezicht, onder meer door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, ontwikkelt zich volop. De overheid ondersteunt waar kiezen moeilijk is.
2. In de zorg is soms sprake van beperkte tijd en ruimte om een keuze te maken. Voor acute en spoedeisende situaties zijn er daarom bijvoorbeeld regels opgesteld die vereisen dat een ambulance overal binnen 15 minuten ter plaatse moet kunnen zijn. Verder kunnen 99,4% van de inwoners in Nederland binnen 30 minuten een spoedeisende eerstehulppost bereiken per auto (82% zelfs binnen 15 minuten). Juist in de zorg die zich kenmerkt door spoed en beschikbaarheid in de buurt zijn minder marktelementen ingevoerd (geen vrije prijzen, ondersteuning bij faillissement, etc.) dan in de zorg waarvoor dit niet geldt. Als dat niet kan, hóeft u niet te kiezen. In de curatieve zorg gaat het overigens om hooguit 20% waarvoor deze veiligheidswaarborgen nodig zijn, het overgrote deel van de zorg is dus niet acuut of spoedeisend.
3. Veel mensen kunnen of willen helemaal niet kiezen in de zorg. Daartoe zijn terugval opties (default choices) in het leven geroepen; iedereen krijgt een zorgverzekering aangeboden ook als men niet zelf zoekt en de zorgverzekeraar is verplicht voldoende zorg voor al haar verzekerden in te kopen. Zorgverzekeraars hebben een rol als agent van de verzekerde om te kiezen voor voldoende en goede zorg. Daarnaast weten we dat juist mensen die veel zorg nodig hebben –zoals chronische patiënten, (familie van) ouderen, of gehandicapte kinderen – kritischer zijn bij het maken van keuzes. Overigens zorgt het potentiële verlies van een beperkt percentage van (kritische) patiënten of verzekerden al voor een dusdanige prikkel bij zorgaanbieders en -verzekeraars dat zij de kwaliteit en efficiëntie voor iedereen moeten bewaken. Niet iedereen hoeft dus (bewust) te kiezen.

Economische doelstelling Tot zover lijkt onze verkenning aan te tonen dat keuzes in de zorg veelal voldoen aan de ethische toets zoals gepresenteerd in het denkkader. Juist de zorgsector speelt een cruciale rol bij het borgen van de behoefte aan (sociale) veiligheid. Iedereen moet kunnen terugvallen op de veiligheid van goede zorg bij ziekte. De vraag werpt zich op of de hervormingen die de zorgsector recent gevormd hebben ook op het principe van betwistbaarheid voldoen en ook economisch gezien datgene opleveren wat beoogd werd (‘meer en betere zorg per euro’). Gekeken naar de drie kernwaarden blijkt: De toegankelijkheid van de Nederlandse zorg is zeer goed. Ruim 99% van de Nederlanders is verzekerd voor zorg. Het aantal wachtlijsten is laag en daar waar de bereikbaarheid nog beter kan, zorgen nieuwe marktinitiatieven en overheidsdruk voor verbetering, bijvoorbeeld in de huisartsenzorg. Men zou zich met de richtingwijzer vertrouw op de eigen kracht van mensen in het achterhoofd zelfs kunnen afvragen of de verzekering van vormen van welzijn als zijnde zorg (de pil voor volwassenen, een collectief betaalde nieuwe rollator) hier en daar niet is doorgeschoten. Ook een sociaal-liberaal zou kunnen betogen dat dit afdoet aan de eigen verantwoordelijkheid van mensen. De kwaliteit van de zorg is over het algemeen goed en verbetert voortdurend. Door toenemende transparantie worden verschillen in kwaliteit zichtbaar. Hoewel zeker de patiëntgerichtheid nog een stuk beter kan, laat de ervaring met vrije prijzen voor een deel van de ziekenhuiszorg bijvoorbeeld zien dat processen versneld en verbeterd zijn, en de arbeidsproductiviteit in delen van de zorg zelfs stijgt. Voor economen die bekend zijn met de Wet van Baumol welhaast een wonder. Meest opzienbarend zijn misschien wel de resultaten van onderzoek door bekende gezondheidseconomen naar het introduceren van keuze in het Engelse zorgsysteem (National Health Service). Op plaatsen waar meer keuze voor patiënten was, steeg de levensverwachting en daalde de tijd in het ziekenhuis doorgebracht. Concurrentie en keuze redt levens[3]. De betaalbaarheid van de zorg in Nederland loopt echter wel gevaar. Diverse economen, waaronder Bas Jacobs, het CPB en diverse consultants[4], luiden regelmatig de noodklok: de stijging van collectieve lasten in de zorg gaat zaken als onderwijs, veiligheid en een concurrerende arbeidsmarkt verdringen en legt een last op jongere generaties. De zorgkosten exploderen al jaren door vergrijzing, betere behandelingen en medicijnen. In de periode 2000-2015 groeien de zorgkosten 2,5% per jaar sneller dan het nationale inkomen. Als deze kostenstijging in dat tempo doorzet, geven we in 2050 27% van het nationale inkomen aan gezondheidszorg uit. De komende decennia is beheersing van de collectief gefinancierde zorguitgaven een van de allergrootste opgaven in de overheidsfinanciën[5]. Het schort nogal aan de elementen efficiëntie en betwistbaarheid. Moeten er echt zeven spoedeisende hulpposten in Amsterdam 24/7 open zijn? Moeten we bij alle 95 ziekenhuizen in Nederland terecht kunnen voor een knieoperatie? Waarom is toetreden met nieuwe zorginitiatieven nog steeds te moeilijk? De uitdaging hier is om de schijnbare paradox van concentratie aan de ene kant en tegelijk het versterken van concurrentie aan de andere kant op te lossen. Daarnaast kan een verschuiving van een deel van de kosten van het collectief naar het individu (bijvoorbeeld met eigen bijdragen) zorgen voor een ondersteuning van kritisch keuzegedrag en zo de efficiëntie en betwistbaarheid stimuleren. Afsluitend Deze economische en ethische verkenningstocht door de zorg toont naar mijn mening aan dat de angst voor een zorg dat door economen is gekaapt overtrokken is. Veiligheid en rechtvaardigheid zijn goed geborgd, het zijn juist de betwistbaarheid en efficiëntie waar het nog aan schort. Het nu voorgestelde beleid in de curatieve zorg richt zich met name op die elementen. De rol van economen en economische concepten daarbij is op voorhand geen reden voor vrees of onbehagen. Al was het maar omdat de beperkingen van het menselijk gedrag en sociaal-liberale ethische waarden daarbij tot nog toe geenszins uit het oog zijn verloren.   Michiel Verkoulen is als econoom werkzaam bij het Co-operation & Competition Panel te London. [1] Zie www.d66.nl/kenniscentrum. In april 2011 wordt dit discussiedocument in een hernieuwde vorm gepubliceerd. [2] Het economische efficiëntiebegrip moet ruim worden geïnterpreteerd. Het gaat om meer dan lagere kosten alleen (zogenaamde statische efficiëntie), maar bijvoorbeeld ook over innovatie (of dynamische efficiëntie). Efficiënt in die zin betekent dat er geen waardevolle mogelijkheden en hulpmiddelen verkwist worden of on(der)benut blijven. Wat een redelijke of eerlijke verdeling van schaarse middelen is, is uiteraard onderwerp van discussie. De uitkomst daarvan komt tot stand in het maatschappelijke en politieke debat. [3] Death by Market Power, M. Gaynor et al. [4] Jacobs/CPB/B&C of Plexus [5] Lans Bovenberg, Bas Jacobs − Volkskrant 01/04/10   Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen. -- Dit artikel verscheen in idee nr. 2: Medische ethiek en is te vinden bij de onderwerpen ethiek en zorg.