Genezen door de overheid

Lees hier het pdf van dit artikel. Hoe meer er van iets verkocht wordt, hoe goedkoper de productie wordt. Deze economische wetmatigheid geldt ook in de geneesmiddelenindustrie. Maar wat nu als jij net een zeer zeldzame ziekte hebt, en geen bedrijf iets ziet in de productie van het geneesmiddel omdat er geen ‘markt’ voor is. Heeft de overheid een ethische verantwoordelijkheid in de ontwikkeling van deze geneesmiddelen?  Door Niek Roosdorp Naar aanleiding van de perikelen van Organon stelde een medisch specialist uit Hilversum in het Financieele Dagblad van 22 februari voor om met behulp van overheidssteun enkele nicheproducten van Organon rendabel te ontwikkelen en te commercialiseren. De overheid zou de verantwoordelijkheid dragen voor de ontwikkeling van geneesmiddelen voor uitzonderlijke ziekten of voor de productie van geneesmiddelen die niet langer door de marktpartijen geproduceerd worden. Is het ethisch dat een aantal patiënten ‘buiten de boot valt’ als er met betrokkenheid van de overheid ogenschijnlijk iets gedaan zou kunnen worden? In dit artikel beargumenteer ik waarom de overheid zich niet zonder meer moet laten betrekken in de ontwikkeling van (bijzondere) geneesmiddelen. Farmaceutische kracht Laten we eerst even stilstaan bij enkele ontwikkelingen in de Nederlandse farmaceutische industrie. De laatste jaren hebben tal van farmaceutische bedrijven in Nederland het veld geruimd. Zo verkoopt bijvoorbeeld Akzo Nobel in 2007 het farmaceutische concern Organon aan het Amerikaanse Schering Plough, omdat het betere mogelijkheden ziet in de verfindustrie. Dit wordt ook deels ingegeven door het feit dat belangrijke octrooien van Organon verlopen - en daardoor de producten meer concurrentie te wachten staat - en door het feit dat er geen nieuwe producten in het verschiet liggen. Organon is te klein om vergaande investeringen in R&D te rechtvaardigen. Kritische massa is een belangrijk aspect voor geneesmiddelontwikkeling. Dit blijkt ook uit de overname van de farmaceutische divisie van Solvay in Naarden door Abbott Laboratories in 2009. Crucell in Leiden ondergaat in 2011 hetzelfde lot – de overname door Johnson & Johnson. Deze ‘afbraak’ van de Nederlandse [bio]farmaceutische industrie maakt maar weer eens duidelijk dat ons land geen strategisch sterke positie kent in het farmaceutische veld – wij zijn geen Zwitserland! Deze ontwikkeling geeft ook nog iets anders aan. Zoals met elke technologie, begint ook de biotechnologie/farmaceutische technologie tekenen van rijpheid te vertonen. Dit wil zeggen dat er sprake is van verminderde meeropbrengsten. Nu de krenten uit de pap zijn, kost het steeds meer om nieuwe doorbraken te bewerkstelligen. De weerstand tegen de steeds hogere prijzen van geneesmiddelen zet de marges onder druk. Hoe zit het dan met de Nederlandse kennisinstituten in het ‘life science’ bereik? Zijn zij niet het neusje van de zalm? Laten we niet vergeten dat de zalm in de internationale oceaan zwemt. De Nederlandse universiteiten hebben een klein aantal goede moleculair/celbiologische wetenschappers die bezig zijn met fundamenteel onderzoek. Zij publiceren veel en nemen deel aan onderzoek in internationale samenwerkingsverbanden. Het overgrote deel van de hoogleraren is echter van gemiddelde kwaliteit die internationaal gezien niet de bekende deuk in het pakje zachte boter slaat. Hetzelfde geldt voor klinisch georiënteerde medici – specialisten die klinisch onderzoek naar ziekten verrichten. Vaak zijn de beste specialisten al gecontracteerd door de farmaceutische industrie en bestaat er een actieve samenwerking om producten in ontwikkeling op patiënten te testen op veiligheid en werking. Voorzichtig gezegd, daarnaast zijn er ook veel specialisten minder geschikt voor geneesmiddelonderzoek en – ontwikkeling. Kortom, Nederland bevindt zich niet in een uitzonderlijk voordelige positie om geneesmiddelenonderzoek te bedrijven. De vraag is vervolgens of de overheid deze taak op zich zou moeten nemen? In hoeverre moeten we belastinggeld uitgeven aan de ontwikkeling van geneesmiddelen die niet door het bestaande systeem ontwikkeld worden, en kan de overheid dit überhaupt wel? Research & Development Voor het verkrijgen van nieuwe geneesmiddelen moet er een onderscheid gemaakt worden tussen onderzoek (research) en ontwikkeling (development). Gemiddeld kost een farmaceutisch product nu meer dan € 1 miljard in R&D uitgaven. Dit is zo duur omdat veel research projecten tot niets leiden, klinische ontwikkeling en productiefaciliteiten duur en complex zijn. De grote farmaceutische bedrijven zijn slecht in innovatie en kopen daarom in toenemende mate hun ‘leads’ bij kleine biotechnologiebedrijven. Hoewel internationaal niet uitzonderlijk, kent Nederland ook een aantal aardige voorbeelden: Crucell (voortgekomen uit IntroGene, U-BiSys, en ChromaGenics), Genmab, Galapagos (voortgekomen uit Crucell), Kiadis, etc. De oprichters van deze (en andere) bedrijven en hun risico-investeerders zagen in dat er op dit terrein toegevoegde waarde gecreëerd kon worden. Het is hoofdzakelijk door het doorzettingsvermogen van de ondernemende wetenschappers dat dit lukte. Geen van deze bedrijven slaagde er echter in om eigen producten te ontwikkelen (Crucell kocht haar producten van het Zwitserse Berna). Grote farmaceutische bedrijven mogen dan slecht in innovatie zijn, ze zijn wel goed in productontwikkeling. Met dermate hoge ontwikkelingskosten per product is het zakelijk gezien redelijk dat de farmaceutische industrie zich in de eerste plaats richt op therapieën voor wijdverbreide en vaak chronische ziekten. Alleen op deze wijze kunnen de kosten per behandeling binnen de perken gehouden worden. Hoe minder patiënten, des te hoger de prijs per patiënt. Het is geen uitzondering dat een therapie honderdduizenden euro’s per jaar kost. Het kan niet anders dan dat de terugverdienmogelijkheid een belangrijke afweging voor het al dan niet ontwikkelen van een product is – ook als er nieuwe biologische/medische inzichten zijn. De beperkte, financiële mogelijkheden om geneesmiddelen te produceren roept een ethisch dilemma op: voor wie wordt een geneesmiddel geproduceerd en voor wie niet? De rol van de overheid Kan de overheid dit dilemma verzachten? Ja, en dit gebeurt al. Overheden, regelgevers en industrie werken al decennia nauw samen om zogenaamde ‘weesgeneesmiddelen’ te ontwikkelen. De aandoeningen waar deze geneesmiddelen van toepassing kunnen zijn, zijn per definitie ernstige, levensbedreigende of chronisch-invaliderende aandoeningen die zich voordoen bij kleine groepen patiënten en die zonder deze classificatie niet ontwikkeld zouden worden. Het principe is dat de regelgever (overheid) bepaalde eisen en regels soepeler hanteert en aan het betrokken bedrijf gedurende een aantal jaren (ook zonder octrooibescherming) extra marktexclusiviteit op het ontwikkelde product verleent om hiermee de investering terug te verdienen. Zijn hier nog meer mogelijkheden voor de overheid? Moet de overheid bijvoorbeeld zelf gaan produceren? Voor de overheid zou immers kunnen gelden dat zij niet alleen een ‘return-on-investment’ analyse in ogenschouw neemt. In tegenstelling tot de farmaceutische industrie moet de overheid ook vergelijkingen maken met andere gebieden – onderwijs, veiligheid, etc. – om (financieel en ander) rendement te vergelijken. Wegen de kosten van het investeren in geneesmiddelenonderzoek op tegen de investeringen in alternatieve gebieden? Deze vraag is nu extra relevant in het farmaceutische veld (Organon), met een nationaal competentieniveau dat niet uitzonderlijk is en een overheid met beperkte financiële middelen. Belangen en solidariteit Desalniettemin blijven de voorstellen komen om belastinggeld in de productie van geneesmiddelen te steken. De vraag is gerechtvaardigd welke belangen hiermee gediend zijn. Gaat het bij groeperingen die vanuit hun maatschappelijke positie om meer investeringen vragen om de belangen van patiënten? Voorstellen door sommige groeperingen, zoals bijvoorbeeld patiëntenverenigingen wel; voorstellen door andere groeperingen niet altijd. Ik denk hier aan universitaire onderzoeksgroepen, aandeelhouders in faciliteiten die niet meer renderen, medische specialisten die naargeestig op zoek zijn naar nieuwe bronnen omdat de vrije markt ze niet financieel wenst te ondersteunen, bestuurders die ondersteuning van kennisinstituten nodig hebben. De overheid mag geen speelbal worden van deze ‘niet direct ter zake doende’ belangenbehartigers. Het algemeen belang is een misbruikt woord in veel vaandels. Laten we daarom ook nog even kijken naar de keerzijde van de ethische vraag: wat zijn de consequenties van ‘niets doen’ (geen geneesmiddelen voor zeldzame ziekten ontwikkelen), of iets breder genomen, ‘zorgverminderen’? Solidariteit is weliswaar de basis van de financiering van onze gezondheidszorg maar dat wil niet zeggen dat solidariteit onvoorwaardelijk is. De hulp dient wel leverbaar en betaalbaar te zijn. In algemene zin, is een eindeloze claim van de gezondheidszorg op het nationale budget niet alleen ongewenst en onnodig, maar ook principieel onjuist en niet solidair – en daarom ook niet ethisch. De gezondheidszorg is slechts een van de hoekstenen van een goede gezondheid. We hebben ook nog levensstijl, veilige arbeidsomstandigheden, goed wonen, voeding, milieu, etc. Te veel gezondsheidszorg verlegt persoonlijke verantwoordelijkheden naar de achtergrond. Door de toenemende medicalisering van de laatste decennia zijn allerlei problemen in de samenleving in toenemende mate en ten onrechte van een medisch etiket voorzien. De zogenaamde oplossingen vanuit de gezondheidszorg staan soms andersoortige oplossingen die meer voor de hand liggen en effectiever zouden kunnen zijn in de weg. Tenslotte blijkt ook steeds weer dat geneeskunde zelf ook problemen veroorzaakt (overbehandeling). Het huidige niveau van medische zorg heeft naast alle successen door overbehandeling ook voor een toename van ongewenste bijeffecten gezorgd. Minder en zeker beter toegepaste medische zorg kan zeer ethisch zijn. Meer is niet altijd beter, c.q. ethischer. Afsluitend Het is ontegenzeggelijk waar dat niet elke patiënt met adequate geneesmiddelen bediend wordt. Vaak weet men niet hoe dit zou moeten en/of is de ziekte te zeldzaam om geld te investeren in benodigd onderzoek. De vraag of de overheid daarom de ontwikkeling van deze geneesmiddelen ter hand zou moeten nemen, kan niet per definitie met ‘ja’ worden beantwoord. Altijd moet de afweging centraal staan of deze hoge investeringen niet ten koste gaan van andere investeringen die veel meer mensen betreffen. Met dit als uitgangspunt is het niet voor de hand liggend dat een in het farmaceutische bereik relatief incompetente overheid haar schaarse middelen hiervoor inzet.   Niek Roosdorp is ondernemer life sciences.   Heeft dit artikel uw interesse gewekt? Klik hier voor meer info en abonnementen. -- Dit artikel verscheen in idee nr. 2: Medische ethiek en is te vinden bij het onderwerp gezondheid.